???????一、事故概況
??????? 2月14日晚上22點(diǎn)30分，鐵路車(chē)間按作業(yè)計劃第2號共14勾，計劃第9勾4+9，熟料線(xiàn)－9。包裝車(chē)間熟料放料工操縱2JDM-20B調度絞車(chē)進(jìn)行對位裝車(chē)作業(yè)。15日5時(shí)20分裝車(chē)完畢后，另一崗位工于5時(shí)57分對車(chē)組進(jìn)行防溜。但他只將鐵鞋放在線(xiàn)路上，就通知放料工操縱設備脫鉤，由于車(chē)鉤無(wú)法解開(kāi)，6：40分左右崗位工指揮放料工操縱調度絞車(chē)進(jìn)行壓鉤，后提升車(chē)鉤，造成壓鉤時(shí)將已防溜鐵鞋打落軌面，造成車(chē)輛溜逸。待人員趕到現場(chǎng)后發(fā)現車(chē)已經(jīng)溜往牽出線(xiàn)，沖出斷頭，最西頭一車(chē)輛（4627779）傾翻并侵入皖贛鐵路線(xiàn)限界，第二輛車(chē)（1450205）一組臺車(chē)掉道。事故發(fā)生后我廠(chǎng)立即報告萬(wàn)年車(chē)站，并派人在事故發(fā)生地兩端300米外做好防護。我廠(chǎng)廠(chǎng)領(lǐng)導班子立即趕至現場(chǎng)，組織相關(guān)部門(mén)的近百名人員清理車(chē)皮物料，搬運救援物資，調運數十套氧氣乙炔等救援器具，在救援列車(chē)到來(lái)前做好了前期準備工作，為救援節約了時(shí)間。同時(shí)組織自己的力量，起復了第二輛車(chē)（1450205）。期間，我廠(chǎng)立即成立事故調查組，查清事故原因，分清事故責任，提出防范措施，并組織包裝車(chē)間、鐵路車(chē)間全體員工召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議，吸取事故教訓，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作。
??????? 二、原因分析
??????? 1、防溜措施不到位，鐵鞋放置不規范，未采取手制動(dòng)措施，是造成這起事故的直接原因。
??????? 2、作業(yè)指導書(shū)不完善，作業(yè)員工培訓不規范。
??????? 3、車(chē)間對安全生產(chǎn)重視程度不夠。
??????? 三、事故責任及處理
??????? 1、崗位工防溜措施不到位，鐵鞋放置不規范，未采取手制動(dòng)措施，是造成這起事故的直接原因，負主要責任。
??????? 2、包裝車(chē)間領(lǐng)導對職工崗位操作技能培訓不規范，對安全生產(chǎn)重視不夠，負管理責任。
??????? 3、分管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)對這起事故負領(lǐng)導責任。
??????? 四、采取措施
??????? 1、修訂熟料裝車(chē)作業(yè)程序，完善裝車(chē)時(shí)車(chē)輛防溜措施（增加鐵鞋數量，按要求擰手閘）。
??????? 2、廠(chǎng)部對熟料裝車(chē)作業(yè)人員進(jìn)行安全作業(yè)培訓，強化安全生產(chǎn)意識。
??????? 3、廠(chǎng)部組織人員對全廠(chǎng)各鐵路裝卸作業(yè)、調車(chē)作業(yè)、線(xiàn)路維護等各環(huán)節進(jìn)行一次徹底安全隱患排查和整改。
??????? 4、重新對所有鐵路作業(yè)人員進(jìn)行一次安全作業(yè)培訓。
??????? 5、為確保裝車(chē)安全，今后每次裝車(chē)不得超過(guò)5輛。
??????? 6、進(jìn)一步完善管理制度，加強對鐵路作業(yè)的監督管理，確保作業(yè)人員作業(yè)標準化，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
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