1997年5月25日，漢江集團公司下屬第二人廠(chǎng)某車(chē)間天車(chē)班兩名職工違章在天車(chē)上交接班，由于天車(chē)存在設計缺陷警鈴不響，新接班的天車(chē)司機啟動(dòng)天車(chē)后，將換班的司機擠在廠(chǎng)房立柱上造成死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)：

　　5月25日上午，天車(chē)司機裴某、計某二人按正常班次上班。先由計某上新的5t天車(chē)作業(yè)。9日30分，按規定由裴某換計某下車(chē)休息，兩人在天車(chē)上配電柜旁碰面進(jìn)行交接。交接后裴某進(jìn)入駕駛室，他誤認為計某已下到地面便貿然啟動(dòng)天車(chē)。天車(chē)剛一啟動(dòng)，裴某即感覺(jué)到天車(chē)運行有阻力，立即停車(chē)走出駕駛室查看，發(fā)現計某被天車(chē)端部擠貼在廠(chǎng)房立柱上，重又返加駕駛室倒回天車(chē)，并喊人一道將計某架到地面；同時(shí)向車(chē)間、廠(chǎng)部匯報。工廠(chǎng)領(lǐng)導訊立即趕往出事地點(diǎn)，將計某送往醫院搶救，但因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效，于10時(shí)左右死亡。

　　二、事故分析：

　　造成這起事故的直接原因，是裴某、計某在操作中違反安全操作規程規定，在天車(chē)上交接班，是習慣性違章造成的事故。造成事故的間接原因，一是天車(chē)登梯設計存在缺陷，警鈴不響，又沒(méi)有其他提醒裝置，導致接班司機貿然開(kāi)動(dòng)天車(chē)。二是安全管理工作存在漏洞，執行管理規章制度不嚴格，監督檢查流于形式，對類(lèi)似于操作工廠(chǎng)期違章在空中交接班問(wèn)題熟視無(wú)睹，制上不力，處理不嚴，導致少數職工安全意識談薄。

　　三、事故教訓與防范措施：

　　這起事故的發(fā)生有直接與間接兩個(gè)方面的原因，在這兩個(gè)原因中，雖然造成事故的直接原因是違反操作規程，在天車(chē)上交接班，但是應引起注意的是天車(chē)登梯設計上存在的缺陷。這種設備和技術(shù)上存在的缺陷，對于導致事故的發(fā)生可能更為重要，它屬于非本質(zhì)安全因素。只要這種設備和技術(shù)上的缺陷存在，這種非本質(zhì)安全因素就存在，就有導致事故發(fā)生的可能。因此，消除設備和技術(shù)上的缺陷，消除非本質(zhì)安全因素，才能更加有效防范事故的再次發(fā)生。事故發(fā)生后，該廠(chǎng)根據生產(chǎn)特點(diǎn)和實(shí)際情況，采取積極的防范措施：一以健全安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)，重新制定和完善了各項安全生產(chǎn)規章制度，并組織職工學(xué)習；二是根據廠(chǎng)房的實(shí)際情況，重新設計安裝登梯和警鈴；三是加強對特殊工種和重點(diǎn)崗位人員的安全培訓，做到持證上崗，半重申安全操作規程，以增強職工的安全意識和遵章守紀的自覺(jué)性。