一、 事故經(jīng)過(guò)

XX礦選煤廠(chǎng)裝運車(chē)間職工錢(qián)XX工種是裝車(chē)工，主要職責是通過(guò)給煤機、裝車(chē)皮帶和放倉溜槽將煤炭裝入車(chē)皮內，裝車(chē)完畢后清理放倉室、鐵牛、減速機及電機衛生。

2004年7月12日晚11點(diǎn)20分左右，裝完精煤車(chē)后錢(qián)XX按照慣例清理放倉室內衛生后打掃鐵牛衛生，他看到鐵牛表面并不太臟，感覺(jué)用拖把簡(jiǎn)單一拖就可以了，不需要停下鐵牛驚醒清理。于是錢(qián)XX在沒(méi)有停止鐵牛電源，在設備運行的情況下站在鐵牛南側，面向東，左腳踩在道軌上用拖把清理衛生。當鐵牛行進(jìn)至精煤倉下放倉室樓梯處時(shí)，錢(qián)XX的左腳被鐵牛行走輪碾傷，造成左腳小趾、無(wú)名趾及中趾骨折并切除。

二、 事故原因

（一）直接原因

錢(qián)XX在沒(méi)有停止鐵牛電源、在設備行走的情況下清理衛生，圖省事怕麻煩違章操作，造成鐵牛行走輪傷人，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、錢(qián)XX看到別人干完活后已回家，心情急躁、情緒不穩、行為失控，是造成此次事故的主要原因。
2、班長(cháng)王XX、副班長(cháng)張XX不能有效的監管每名職工的違章行為，安排工作時(shí)，沒(méi)有布置相應的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。

（三）間接原因

1、選煤廠(chǎng)裝運車(chē)間對職工安全管理、安全教育、技術(shù)管理培訓力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，麻痹大意，圖省事，輕安全。
2、鐵牛行走輪沒(méi)有采取有效的防護措施，防護標準沒(méi)有達到本質(zhì)安全型。

三、防范措施

1、各單位要立即開(kāi)展此次事故的大討論活動(dòng)，不深入者停班學(xué)習，切實(shí)將此項工作抓到根上，落到實(shí)處，從根本上提高職工對隱患的防范能力。
2、各單位要組織職工重新學(xué)習安全技術(shù)操作規程及崗位責任制，并結合此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，開(kāi)展好警示教育。嚴格遵守設備停電掛牌而后清理衛生，并有專(zhuān)人監護。
3、鐵牛周?chē)靶凶咻唽?shí)行有效的防護，使其達到本質(zhì)安全的標準。有針對性的組織全方位的安全大檢查，對查出的安全隱患，明確責任人，限期整改。