2004年4月23日21:40，某運輸公司烏魯木齊分公司駕駛員牛某駕駛新J· 08100號液化氣槽車(chē)行駛至312國道4197km+600m處，與阿某（新疆兵團12師農工）駕駛的新A·13020號東方紅牌拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當場(chǎng)死亡、1人重傷、1人輕傷。隨后，烏魯木齊市天山區地稅局文某駕駛的新A·45525號本田小轎車(chē)又與新J·08100號液化氣車(chē)發(fā)生碰撞，本田車(chē)內2人受輕傷。

1．事故經(jīng)過(guò)

2004年4月23日21:00，車(chē)隊調度葉某電話(huà)安排牛某（駕齡18年）前往克拉瑪依石化廠(chǎng)裝石油液化氣，未對牛某進(jìn)行出車(chē)前的安全教育。21:17，牛某駕駛新J·08100號斯太爾液化氣槽車(chē)由烏魯木齊市出發(fā)。

21:40，當行至國道312線(xiàn)（雙行四車(chē)道，帶隔離帶）4197km+加600m處時(shí)（車(chē)輛時(shí)速71km），天已全黑，刮大風(fēng)下小雨，牛某發(fā)現前方阿某駕駛的新A·13020東方紅牌拖拉機占道橫停在路中央（沒(méi)設路障）時(shí)，采取緊急制動(dòng)、向左打方向，車(chē)輛駛向一級公路隔離帶通道，與拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當場(chǎng)死亡、1人重傷、1人輕傷（遇難者和受傷人員均系阿某同事。阿某駕駛的拖拉機拖斗超高、超寬裝滿(mǎn)麥草，因轉彎太急，加之風(fēng)大，拖斗翻在公路上。他請來(lái)同事幫助扶正拖斗和裝掉落在公路上的麥草，就在麥草重新裝好后，幾名裝車(chē)人見(jiàn)液化氣槽車(chē)亮著(zhù)燈光駛來(lái)，慌亂中跑向公路隔離帶通道）。事故發(fā)生后，牛某在報警和積極搶救傷員、保護現場(chǎng)的同時(shí)，設置了醒目的警示標志。

22:30左右，交警正在勘察事故現場(chǎng)時(shí)，烏魯木齊市天山區地稅局文某（酒后神志不清）駕駛新A·45525號本田小轎車(chē)由西向東行駛，臨近事發(fā)現場(chǎng)，躲避不及，撞到液化氣車(chē)與罐車(chē)支架部位，文某和乘車(chē)人吳某受輕傷，本田小轎車(chē)左前角受損。

這起事故共造成3人死亡，1人重傷，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失40萬(wàn)元，間接經(jīng)濟損失1.8萬(wàn)元。

2．事故原因

（1）直接原因

一是阿某年僅16歲，無(wú)照（證）駕駛；二是阿某駕駛拖拉機占道，堵塞了牛某的正常行駛路線(xiàn)；三是阿某在公路上停車(chē)后，未開(kāi)啟任何燈光和設置路障等警示標志；四是在夜間、風(fēng)天、雨天的特殊氣象條件下，牛某時(shí)速超過(guò)20km；五是文某酒后違章駕車(chē)，超速行駛。

（2）間接原因

牛某行車(chē)中遇到路線(xiàn)被占后，表現得不夠冷靜，采取的緊急避險方法不當。在采取緊急制動(dòng)措施的同時(shí)，往左打方向避險（駛入雙向四車(chē)道隔離帶）導致事發(fā)。當時(shí)，如果牛某遇事不慌，嚴格執行緊急情況處置預案，不是向左而是向右打方向可以緊靠路肩通過(guò)。

（3）管理原因

①安全管理上存在死角，沒(méi)有認真落實(shí)駕駛員出車(chē)前安全講話(huà)制度。牛某出車(chē)前，車(chē)隊調度沒(méi)有對其進(jìn)行針對性的安全“三交代”，也沒(méi)有在“保一趟車(chē)平安”簽字本上簽名。

②夜間行車(chē)防范措施落實(shí)不到位。作為專(zhuān)業(yè)化運輸公司，單位建立了一整套安全管理、安全教育和應對各種復雜情況的應急防范措施。而烏魯木齊分公司在對駕駛員進(jìn)行應急防范措施教育方面存在空缺，沒(méi)有真正使廣大駕駛員了解和熟練掌握在復雜氣象條件下應對和處置突發(fā)事件的措施。

③沒(méi)有嚴格執行該公司《交通安全管理辦法》。辦法規定“嚴禁在夜間、大霧、強風(fēng)、暴雨、大雪、沙塵暴等惡劣氣候條件下行車(chē)。遇有生產(chǎn)特殊情況必須行車(chē)時(shí)，應當根據天氣情況制定專(zhuān)門(mén)的安全行車(chē)措施…… ”。調度人員用電話(huà)派遣牛某赴克拉瑪依執行運輸任務(wù)時(shí)，沒(méi)有執行相關(guān)規定，充分反映出“重生產(chǎn)、輕安全”的傾向，在部分人員的思想意識上還根深蒂固。

（1）安全管理存在死角，規章制度沒(méi)有真正落實(shí)到位。

要加大落實(shí)駕駛員出車(chē)前“三交代”（交代任務(wù)、交代路況、交代安全注意事項）和“保一趟車(chē)平安”簽字制度的力度，責任到人。加強夜間行車(chē)安全管理，落實(shí)單位領(lǐng)導審批制度，無(wú)特殊情況原則上不允許夜間行車(chē)。進(jìn)一步加強公司、二級單位和車(chē)隊三級路檢路查和安全管理人員、車(chē)管干部跟車(chē)現場(chǎng)監控制度，隨時(shí)發(fā)現和糾正違章，徹底消滅安全管理上的死角。

（2）安全行車(chē)防范措施落實(shí)不到位。

要不斷采用安全科技新技術(shù)，進(jìn)一步加強對車(chē)輛的監控。在生產(chǎn)營(yíng)運車(chē)上安裝GPS衛星監控系統，在公司、二級單位和車(chē)隊分別設立監控中心、分中心和監控室，對運行車(chē)輛實(shí)行24小時(shí)不間斷的三級監控，隨時(shí)發(fā)現和糾正駕駛員超速行車(chē)等違章行為，嚴格控制和化解突發(fā)性、偶然性、自然性風(fēng)險。對駕駛員實(shí)行內部準入制度，只有理論和實(shí)際考試合格并持“準駕證”的駕駛員才能駕駛車(chē)輛，嚴把駕駛員的入口關(guān)。建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀的自覺(jué)性，達到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類(lèi)事故隱患奠定基礎。

（3）對駕駛員出車(chē)前的安全教育重視不夠，駕駛員安全意識不強。

因此，要建立和實(shí)施有效的培訓教育方式方法，一是建立駕駛員每周安全和技術(shù)理論學(xué)習制度，對駕駛員進(jìn)行系統的《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和安全行車(chē)技能教育和培訓，提高駕駛員安全技術(shù)素質(zhì)和增強應對處置突發(fā)情況的應變能力。二是組織駕駛員觀(guān)看安全生產(chǎn)典型案例警示教育錄像，讓曾經(jīng)發(fā)生交通事故的駕駛員現身說(shuō)法，分析事故給他人、給自己和家庭帶來(lái)的痛苦與危害，加深全體駕駛員對事故危害的認識，增強禮貌行車(chē)、遠離違章、遠離事故的責任心。三是建立駕駛員輪流當一天安全員制度，每個(gè)分隊配發(fā)安全員上崗證（主題是“今天我是安全員，今天安全我負責”），通過(guò)這種“換位”形式，讓駕駛員體驗管理和被管理兩種不同工作環(huán)境的感受，達到規范駕駛員行車(chē)行為，進(jìn)一步增強安全意識，全面消除行車(chē)事故隱患，實(shí)現安全生產(chǎn)的目的。

（4）安全管理人員和車(chē)隊管理干部意識不強，責任不到位。

因此，要全面提高管理人員的管理水平，全面消除安全管理上的薄弱環(huán)節，徹底堵塞安全管理上的漏洞，在嚴格執行干部管理規定的同時(shí)，建立和落實(shí)各級管理人員安全管理業(yè)績(jì)考核制度，嚴肅查處在安全管理上的失職、瀆職行為。同時(shí)，建立干部交流、送外培訓和能者上、庸者下的淘汰機制，以此調動(dòng)各級干部工作積極性，為進(jìn)一步強化安全管理創(chuàng )造條件。

（5）實(shí)行《內部準駕證》和干部、員工月度隱患自查報告制度。

根據工作需要，對駕駛員實(shí)行內部準入制度，為理論和實(shí)際考試合格的駕駛員頒發(fā)《內部準駕證》，規定只有持“準駕證”的駕駛員才能駕駛公司車(chē)輛，在一定程度上把住駕駛員的入口關(guān)。通過(guò)建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀的自覺(jué)性，達到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類(lèi)事故隱患奠定基礎。