??? 1 礦井概況

??? 事故礦井是一處設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a的國有煤礦，主井斜長(cháng)521m、坡度25o，采用雙鉤串車(chē)提升；副井為平硐、斜井單鉤串車(chē)提升，猴車(chē)運送人員。主提升絞車(chē)型號為GTK2X3X1.5(185kW)，提升用鋼絲繩型號為Φ24.5 MMNAT鋼絲繩，提升用礦車(chē)為MG1.1-6A型固定車(chē)箱式礦車(chē)，礦車(chē)連接裝置為三環(huán)鏈加半固定式插銷(xiāo)，敷設軌道為24kg/m的標準軌道。井巷設計最大斷面為9.11m2，除局部段巷道變形外，斷面基本符合設計要求。

??? 2 事故經(jīng)過(guò)

??? 2005年12月21日至31日，煤礦進(jìn)行年末停產(chǎn)檢修。12月31日早班，礦井運輸隊對主斜井副繩道的檢修工作基本完成，便安排張××班組共9人回收清理檢修出的舊枕木并用礦車(chē)運送出井。在清理時(shí)的提升運輸信號裝置為KTL2B手持電臺，通信方式為電臺通話(huà)至上部車(chē)場(chǎng)信號工，后由信號工打點(diǎn)將信號傳至絞車(chē)房。13：00左右，張××等人到達主井井底，開(kāi)始白下而上清理作業(yè)。途中，張××到井宛若車(chē)場(chǎng)了解存放空車(chē)情況，隨手將指揮通訊工具(手持電臺，型號為KTL2B)交給無(wú)信號把鉤工資格證的從業(yè)人員王××，由其代替指揮提升運輸。約14：55左右，在進(jìn)行第5次提升時(shí)，因現場(chǎng)作業(yè)人員距離躲硐較遠(后勘察測量得知現場(chǎng)作業(yè)人員距離上一躲避硐為61m，距離下一躲避硐為29m)，王××在作業(yè)人員未進(jìn)入躲避硐前即發(fā)送提升信號。礦車(chē)在提升至上部車(chē)場(chǎng)甩車(chē)場(chǎng)岔機附近時(shí)(井口以上25.6m處)，因三環(huán)鏈斷裂(斷裂三環(huán)鏈為第3輛車(chē)與第4輛車(chē)的連接鏈，此次1共提升5輛礦車(chē))發(fā)生跑車(chē)，此時(shí)井口擋車(chē)欄呈開(kāi)放狀態(tài)，上部車(chē)場(chǎng)信號把鉤工未能及時(shí)將井口以下40m處的電動(dòng)擋車(chē)欄關(guān)閉，斷鏈后下滑的2輛礦車(chē)直接沖往井下，將未進(jìn)入躲避硐的4名維修人員沖擊至死。

??? 3 事故原因

??? 3.1 事故直接原因

??? (1)連接鏈斷裂分析。主斜井提升礦車(chē)連接為Φ32mm橢圓型三環(huán)鏈，斷裂位置為其中一邊環(huán)，斷口位置在焊口，另一側斷口位置在圓環(huán)肩部偏向直邊的部位，其余兩環(huán)完好且沒(méi)有明顯的塑性變形。分別將2環(huán)完好的三環(huán)鏈和井下在用及該礦物物質(zhì)供應公司庫存的三環(huán)鏈隨機抽取6串，一同送云南省煤礦礦用安全產(chǎn)品檢驗中心檢驗。根據《煤礦窄軌車(chē)輛連接件連接鏈規范》(MT244.1-1997)的規定，通過(guò)檢查其外觀(guān)尺寸，并做機械強度及伸長(cháng)率試驗，所送檢的三環(huán)鏈均鑒定為不合格產(chǎn)品。通過(guò)調查，該礦未按照《煤礦安全規程)第四百一十四條的規定對連接鏈(三環(huán)鏈)做任何檢測和拉斷試驗。

??? (2)跑車(chē)防護裝置失效分析。礦井未按照《煤礦安全規程》第三百七十條的規定，在主提升斜井井口位置安設阻車(chē)器，僅在變坡點(diǎn)處設置了一根工字鋼作為簡(jiǎn)易擋車(chē)欄。該擋車(chē)欄不能自動(dòng)關(guān)閉，人工開(kāi)啟或關(guān)閉須跨越軌道，操作不方便。經(jīng)調查，此擋車(chē)欄上班時(shí)間處于開(kāi)啟狀態(tài)，下班后才關(guān)閉。在井口以下40米處設置一電動(dòng)跑車(chē)防護裝置，其由信號工控制。據了解，該設施安裝后基本未使用過(guò)。

??? (3)現場(chǎng)作業(yè)人員狀態(tài)分析。通過(guò)事故幸存人員白××等在現場(chǎng)指認確定：事故發(fā)生時(shí)，白××等5人相隔站在主井口變坡點(diǎn)以下225m附近的巷道左幫的人行臺階上，施××等3人站在主副道之間等候礦車(chē)裝運更換的坑木。斷鏈后高速運行的礦車(chē)在白××等人員所在地點(diǎn)以上約9m處發(fā)生脫軌翻轉，沖向巷道左幫將王××等4人沖擊致死。

??? 綜上所述，事故的直接原因為：一是主斜井串車(chē)提升礦車(chē)連接鏈(三環(huán)鏈)為不合格產(chǎn)品，在提升過(guò)程中走行方向第3輛與第4輛礦車(chē)連接鏈(三環(huán)鏈)發(fā)生斷裂，造成跑車(chē)；二是主斜井缺少阻車(chē)器，且設置在井口的擋車(chē)欄及井口下方40m處的跑車(chē)防護裝置處于常開(kāi)狀態(tài)，未能阻止住運行中斷鏈的2輛礦車(chē)；三是主斜井提升運輸時(shí)，作業(yè)人員未按規定進(jìn)入躲避硐。