事故經(jīng)過(guò)

　　2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區-225水平東頭下山絞車(chē)房操作絞車(chē)運行。早上5時(shí)50分，下車(chē)場(chǎng)發(fā)了提升信號到上車(chē)場(chǎng)，上車(chē)場(chǎng)打點(diǎn)工楊四清回了信號以后，發(fā)出信號到絞車(chē)房，通知譚祖成開(kāi)絞車(chē)。絞車(chē)運行了4分鐘后，提了5桶煤上來(lái)進(jìn)入上車(chē)場(chǎng)。5桶煤過(guò)了上車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器快到岔道處時(shí)，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒(méi)有扯出來(lái)。絞車(chē)這個(gè)時(shí)候沒(méi)有減速，仍在繼續運行，掛鉤工陽(yáng)國雄看到絞車(chē)沒(méi)有減速、停車(chē)，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點(diǎn)工楊四清馬上打停點(diǎn)到絞車(chē)房，示意停止絞車(chē)。但由于譚祖成睡著(zhù)了，沒(méi)有聽(tīng)到停的鈴聲，也沒(méi)有看深度指示度，沒(méi)有停車(chē)。絞車(chē)一直沒(méi)有停，5桶煤沿著(zhù)道岔進(jìn)入重車(chē)道后，前面的2個(gè)礦車(chē)脫軌撞倒空車(chē)道里的空礦車(chē)，鋼絲繩被拉斷，空車(chē)被撞得脫軌后撞到車(chē)場(chǎng)巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。

　　事故發(fā)生后，黃東紅、陽(yáng)國雄等人趕到事故發(fā)生地點(diǎn)，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經(jīng)死亡。這時(shí)，譚祖成也來(lái)到事故地點(diǎn)。楊四清去信號室打電話(huà)到-375水平叫來(lái)運輸隊長(cháng)，然后通過(guò)電話(huà)報告了三工區，將死者搶救出來(lái)。

　　事故原因分析

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　?。?）提升絞車(chē)司機在絞車(chē)提升過(guò)程中睡覺(jué)，違章作業(yè)，礦車(chē)提升至上車(chē)場(chǎng)后沒(méi)有及時(shí)減速、停車(chē)，導致主聯(lián)接栓沒(méi)有扯出，重車(chē)沿道岔進(jìn)入重車(chē)道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　?。?）記碼工違章睡在車(chē)場(chǎng)空車(chē)道內的礦車(chē)上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。

　?。?）提升絞車(chē)沒(méi)有減速功能保護裝置和過(guò)負荷保護裝置，導致提升重車(chē)進(jìn)入車(chē)場(chǎng)以后，沒(méi)有示警、減速，也是造成本次事故的一個(gè)直接原因。

　?。ǘ┦鹿实拈g接原因

　?。?）違章指揮。譚家山煤礦三工區機電隊安排沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓考核合格取得操作資格證的譚祖成獨自上崗進(jìn)行絞車(chē)操作。譚家山煤礦規定特種作業(yè)人員不得隨便調動(dòng)，安排特種作業(yè)人員應先培訓再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業(yè)，三工區違反譚家山煤礦關(guān)于特種作業(yè)管理的有關(guān)規定，將沒(méi)有經(jīng)過(guò)理論培訓、沒(méi)有經(jīng)過(guò)考核取得操作資格證的譚祖成調去機電隊跟班開(kāi)絞車(chē)。