重大死亡事故及列車(chē)沖突重大事故案例分析
事故經(jīng)過(guò)
X年X月X日 07:38,某鐵路局某分局某線(xiàn)甲車(chē)站值班員王某接到上行乙車(chē)站Ⅰ次列車(chē)發(fā)車(chē)通知,王某辦理2道接車(chē)進(jìn)路; 07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車(chē)已開(kāi)車(chē),隨后進(jìn)行跟蹤出站調車(chē)作業(yè);王某只在《行車(chē)日志》上作了記錄,但沒(méi)有辦理Ⅱ次列車(chē)的接車(chē)進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車(chē)已開(kāi)出,下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調車(chē)。07:53,兩臺機車(chē)重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車(chē)接近甲站,司機用電臺詢(xún)問(wèn)車(chē)站列車(chē)能否通過(guò),站務(wù)員岳某回答:“慢一點(diǎn),看信號?!痹离S后就詢(xún)問(wèn)丙站值班員趙某:“跟蹤出站調車(chē)是否完畢?!壁w回答:“調車(chē)作業(yè)已完成?!奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話(huà)詢(xún)問(wèn)丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說(shuō):“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰(shuí)取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,取消了原上行列車(chē)占用區間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車(chē)的閉塞手續,開(kāi)放了下行出站信號。07:57,Ⅰ次列車(chē)通過(guò)甲站,岳某向T分局調度員李某報告了該列車(chē)的通過(guò)點(diǎn),本應在該站停車(chē)會(huì )讓的Ⅰ次列車(chē)進(jìn)入了正有列車(chē)相對運行的區間; l min后,調度員詢(xún)問(wèn)甲站上行列車(chē)是否通過(guò),此時(shí),岳某查看《行車(chē)日志》才發(fā)現 Ⅱ次列車(chē)還在區間。08:00整,Ⅰ次列車(chē)與Ⅱ次列車(chē)在區間發(fā)生了正面沖突,造成機車(chē)乘務(wù)員死亡9人,重傷3人,機車(chē)報廢4臺,中斷正線(xiàn)行車(chē)25小時(shí)15分鐘。
根據國務(wù)院75號令規定,該事故造成人員死亡9人,構成重大死亡事故;根據規定,該事故構成列車(chē)沖突重大事故。
事故原因分析
?。╨)值班員王某在辦理接發(fā)列車(chē)作業(yè)中,擅自離開(kāi)崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒(méi)有向岳某交代丙站Ⅱ次列車(chē)已開(kāi)車(chē),也沒(méi)有交代Ⅰ次列車(chē)在站內停車(chē)會(huì )讓的計劃,使替代人員不清楚接發(fā)列車(chē)情況,為事故埋下了嚴重隱患,這是事故的主要原因之一。
?。?)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程,下行區間被Ⅱ次貨物列車(chē)占用,甲站下行出站信號機開(kāi)放不了時(shí),岳某沒(méi)有認真確認下行區間是否空閑,違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,開(kāi)放下行出站信號機,將列車(chē)放進(jìn)有列車(chē)占用區間,導致兩趟列車(chē)發(fā)生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
?。?)丙站值班員趙某,違反《鐵路技術(shù)管理規定》第242條和部頒《接發(fā)列車(chē)作業(yè)標準》第1503條規定,在未收到Ⅱ次列車(chē)到達甲站通知的情況下,不確認區間空閑,就承認Ⅰ次閉塞,實(shí)屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
?。?)T分局調度員李某違反《鐵路技術(shù)管理規定》第147條、《鐵路調度管理規定》第90、97條規定,沒(méi)有布置中間站3h會(huì )讓計劃,未注意列車(chē)運行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
?。?)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發(fā)列車(chē)作業(yè)標準》第1503條規定,在車(chē)站值班員辦理接發(fā)列車(chē)作業(yè)時(shí),對有關(guān)作業(yè)環(huán)節沒(méi)有監督確認、復誦,未起到監督作用,是造成事故的次要原因。
事故責任劃分及處理
?。?)甲車(chē)站值班員王某、甲站代務(wù)站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責任者,交司法機關(guān)追究刑事責任。
?。?)該分局調度員李某是這起重大事故的重要責任者,給予開(kāi)除路籍處分。
?。?)甲站助理值班員于某對這起事故負有一定責任,給予行政撤職處分。
?。?)對事故負有管理責任或領(lǐng)導責任的甲車(chē)站站長(cháng)、丙車(chē)站站長(cháng)、分局車(chē)務(wù)段主管運輸副段長(cháng)、主管安全副段長(cháng)、段長(cháng)、黨委書(shū)記,以及分局主管運輸的副分局長(cháng)、分局長(cháng)、黨委書(shū)記等,按照政紀分別給予相應的行政處分。
四、事故整改措施與對策
?。?)開(kāi)展“一講,兩查”活動(dòng),即講安全生產(chǎn)嚴峻形勢和血的教訓;干部查責任,工人查紀律。向干部職工進(jìn)行遵章守紀教育。
?。?)組織干部隊伍下基層,調整干部隊伍,整頓干部作風(fēng),保穩定,保暢通。
?。?)掀起學(xué)標、對標、達標活動(dòng)高潮,將落實(shí)作業(yè)標準化作為保安全的主題,長(cháng)期抓下去。加強職工隊伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓,使行車(chē)工種人人掌握應知應會(huì )。
?。?)作好職工和家屬的思想工作,穩定情緒。