一、 事故概況

　　11月21日0:06～3:34分，通號車(chē)間在車(chē)廠(chǎng)～西朗、西朗～廣州東上下行正線(xiàn)及輔助線(xiàn)進(jìn)行信號調試。調試列車(chē)上有當值司機為和學(xué)習司機及一名外方調試聯(lián)絡(luò )人;在OCC行調控制臺操作信號系統的是通號車(chē)間技術(shù)人員及另一名外方人員。

　　2:20分，信號調試人員要求調試列車(chē)從坑口進(jìn)出車(chē)廠(chǎng)，往返調試。2:25分調試列車(chē)在得到信號樓值班員的同意后進(jìn)入了車(chē)廠(chǎng)，并在車(chē)廠(chǎng)—芳村站區間順利地進(jìn)行了一次往返調試。2:57分，調試列車(chē)9002次，第二次從車(chē)廠(chǎng)12道開(kāi)往坑口站時(shí)，S12信號機顯示黃燈，學(xué)習司機(司機換端后未過(guò)來(lái))經(jīng)確認信號并得到調試負責人的認可后動(dòng)車(chē)，列車(chē)以3公里/小時(shí)運行至顯示紅色燈光的S210防護信號機前，并越過(guò)了紅燈信號機進(jìn)入了安全線(xiàn)時(shí)，學(xué)習司機才立即停車(chē)。列車(chē)停車(chē)后，外方人員用手提電話(huà)與OCC控制臺的信號調試人員通話(huà)，隨后，列車(chē)返回12道，重新進(jìn)行車(chē)廠(chǎng)~正線(xiàn)間的調試。

　　二、 原因分析

　　a) 當班司機因當班前未充分休息，精神不振，擅離崗位在后端司機室休息，沒(méi)有履行司機職責，監控學(xué)習司機操作。

　　b) 當值兩名司機沒(méi)有執行呼喚等標準化作業(yè)程序。

　　c) 當值學(xué)習司機嚴重違反了《行車(chē)組織規則》中“司機憑進(jìn)路防護信號行車(chē)”的規定。

　　d) 本次列車(chē)冒進(jìn)信號事故，按照Q/GDY422-1999《行車(chē)事故管理規則》7.1.3的規定，本次事故定性為險性事故。

　　三、 防范措施

　　a) 加強安全思想教育，強化“兩紀一化”，增強工作責任心。

　　b) 嚴格執行各項規章制度和標準化作業(yè)程序，杜絕臆測行車(chē)。

　　c) 加強技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習，努力提高員工的技術(shù)業(yè)務(wù)水平，增強員工的應變能力。

　　d) 在信號調試中，貫徹“高度集中，統一指揮”的原則，由OCC行調負責統一指揮行車(chē)，或由行調發(fā)布調度命令、授權信號調試負責人(須為公司人員)指揮行車(chē)。

　　e) 強調在運營(yíng)故障、事故的記錄和情況報告中，當值人員必須堅持實(shí)事求是的原則，以利于客觀(guān)了解事件真相，分析事件根本原因，達到吸取教訓的目的。