一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　　2014年8月9日14時(shí)37分許，駕駛人董超駕駛車(chē)牌號為藏AL1869的大客車(chē)，沿318國道由日喀則駛往拉薩。當車(chē)輛行駛至拉薩市尼木縣境內318國道4740公里237米處左轉彎下坡路段時(shí)，遇對向駛來(lái)的白聰聰駕駛的車(chē)牌號為藏AX9272的越野車(chē)違法越過(guò)道路中心線(xiàn)，兩車(chē)左前部發(fā)生正面相撞，藏AL1869大客車(chē)隨后向右前方與路側波型梁護欄刮擦并撞斷護欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車(chē)頂部墜地受擠壓后嚴重變形，導致車(chē)內42人死亡、8人受傷。藏AX9272越野車(chē)在撞擊后逆時(shí)針旋轉180度并回到原車(chē)道，又與隨后同向駛來(lái)的車(chē)牌號為渝FC2027的長(cháng)城牌輕型普通貨車(chē)刮撞后，停在道路左側邊溝處，導致藏AX9272越野車(chē)內2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車(chē)內1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車(chē)嚴重損壞，直接經(jīng)濟損失3900余萬(wàn)元。

　　接到事故報告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動(dòng)應急預案，公安、衛生等部門(mén)先后趕到現場(chǎng)，迅速開(kāi)展現場(chǎng)救援、交通指揮疏導等工作。西藏自治區、拉薩市黨委、政府迅速啟動(dòng)二級應急響應，有關(guān)領(lǐng)導親臨一線(xiàn)組織開(kāi)展事故救援和前期勘察工作。國家安全監管總局、交通運輸部、公安部負責同志率工作組趕到事故現場(chǎng)，指導事故調查和善后處理工作。20時(shí)50分，事故現場(chǎng)救援基本結束，交通秩序恢復正常。

　　二、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿受?chē)輛情況。

　　1.藏AX9272越野車(chē)。該車(chē)為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車(chē)，于2014年6月3日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車(chē)輛管理所辦理注冊登記，登記的所有人為楊延杰（拉薩志遠汽車(chē)租賃有限公司法定代表人），車(chē)輛使用性質(zhì)為非營(yíng)運，檢驗有效期至2016年6月30日。經(jīng)檢驗鑒定，越野車(chē)事故前轉向系統和制動(dòng)系統技術(shù)狀況正常。

　　2014年7月29日,內蒙古自治區赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西藏自治區游玩。白聰聰的朋友在拉薩志遠汽車(chē)租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)志遠公司）承租了藏AX9272越野車(chē)，雙方簽訂了租賃合同，車(chē)輛租期至2014年8月15日。

　　8月9日13時(shí)37分，白聰聰駕駛藏AX9272越野車(chē)載其3位朋友一起離開(kāi)拉薩前往日喀則，14時(shí)37分許到達事發(fā)路段。

　　2.藏AL1869大客車(chē)。該車(chē)為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車(chē)，于2012年5月16日在西藏自治區拉薩市公安局交警支隊車(chē)輛管理所辦理注冊登記，注冊登記所有人為西藏圣地旅游汽車(chē)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)圣地公司），車(chē)輛使用性質(zhì)為旅游客運，檢驗有效期至2015年5月。該車(chē)于2012年5月17日取得客車(chē)營(yíng)運證，經(jīng)營(yíng)范圍為旅游客運，客運經(jīng)營(yíng)權期限為8年。該車(chē)核載55人，事故發(fā)生時(shí)實(shí)載50人。經(jīng)檢驗鑒定，大客車(chē)在碰撞前轉向系統技術(shù)狀況正常，事故前右后輪制動(dòng)不符合規定。

　　經(jīng)查，2012年7月，圣地公司將該車(chē)交由方子清和周順富承包經(jīng)營(yíng)。2014年4月30日，方子清以簽訂書(shū)面合同方式聘用駕駛人董超駕駛該車(chē)，聘用期至2015年4月22日。

　　2014年8月8日，董超駕駛該車(chē)載旅游團抵達日喀則，當晚23時(shí)許休息。8月9日8時(shí)37分董超駕車(chē)駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時(shí)20分通過(guò)尼木縣公安交通檢查站，14時(shí)37分許到達事發(fā)路段。

　?。ǘ┦鹿受?chē)輛駕駛人情況。

　　1.白聰聰，藏AX9272越野車(chē)駕駛人，女，26歲，內蒙古赤峰市人。持準駕車(chē)型為C1的機動(dòng)車(chē)駕駛證，發(fā)證機關(guān)為內蒙古自治區呼和浩特市公安局交警支隊，審驗有效期至2018年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

　　2.董超，藏AL1869大客車(chē)駕駛人，男，46歲，四川省遂寧市人。持準駕車(chē)型為A1A2的機動(dòng)車(chē)駕駛證，發(fā)證機關(guān)為四川省遂寧市公安局交警支隊，審驗有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，取得經(jīng)營(yíng)性道路旅客運輸駕駛員資格，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受傷。

　　經(jīng)調查，沒(méi)有發(fā)現白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛人證照齊全，均在有效期內。

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　　事故現場(chǎng)位于318國道4740公里237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區二級公路標準，設計速度40公里/小時(shí)，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側為高山，南側為雅魯藏布江峽谷，路基寬8.5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線(xiàn)，臨山一側設有寬0.6米的排水溝，臨江一側設有波形梁護欄。事發(fā)地點(diǎn)縱坡度為5.7%，橫坡度為1.5%，彎道半徑700米。距事發(fā)地點(diǎn)西側304米處設置有“下坡”警示標志，距事發(fā)地點(diǎn)東側160米處設置有“事故多發(fā)路段謹慎駕駛”道路警示標志。事故現場(chǎng)南側大客車(chē)墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現場(chǎng)大客車(chē)行駛方向7公里和小型普通客車(chē)行駛方向7公里處，分別設置有限速40公里/小時(shí)的禁令標志。

　　該路段2005年7月交工通車(chē)，事故路段的道路技術(shù)指標符合當時(shí)的《公路工程技術(shù)標準》（JTJ001-97）。交通安全設施符合現行《公路交通安全設施設計規范》（JTGD81-2006）有關(guān)路側B級波形梁護欄設置規定。

　　事故發(fā)生時(shí)天氣為晴轉多云。

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　　1.志遠公司成立于2006年4月19日，注冊資金200萬(wàn)元，法定代表人楊延杰，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號為5401001000557，有效期至2016年4月10日。企業(yè)所在地為拉薩市國際城太陽(yáng)島一路9號，具備汽車(chē)租賃資質(zhì)，經(jīng)營(yíng)范圍為客運汽車(chē)租賃和汽車(chē)美容。

　　2.圣地公司由西藏圣地股份有限公司和國風(fēng)集團有限公司于2003年10月10日共同出資注冊，注冊資金1000萬(wàn)元。其中，西藏圣地股份有限公司占資95.4%。公司法定代表人歐陽(yáng)旭。公司具備非定線(xiàn)旅游客運資質(zhì)，主營(yíng)旅游與運輸汽車(chē)配件等業(yè)務(wù)。公司共有車(chē)輛303輛，其中：284輛車(chē)為私人掛靠，19輛為公司自購車(chē)輛（含藏AL1869大客車(chē)）。自購車(chē)輛中有5輛為自營(yíng)，其余14輛租賃經(jīng)營(yíng)。租賃經(jīng)營(yíng)車(chē)輛中有5輛由方子清租賃經(jīng)營(yíng)（含藏AL1869大客車(chē)）。

　　3.西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經(jīng)西藏自治區人民政府批準正式成立，是西藏國際體育旅游公司、西藏天然礦泉水公司、西藏交通工業(yè)總公司、西藏信托投資公司發(fā)起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長(cháng)為歐陽(yáng)旭，總經(jīng)理為蘇平。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：旅游資源及旅游景區的開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，旅游觀(guān)光、徒步、特種旅游、探險活動(dòng)的組織接待、酒店投資與經(jīng)營(yíng)，文化產(chǎn)業(yè)投資與經(jīng)營(yíng)。

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)企業(yè)情況。

　　飛翔旅行社有限公司于2013年5月經(jīng)西藏自治區旅游局許可，6月9日在西藏自治區工商局注冊成立，注冊資金100萬(wàn)元，相關(guān)資質(zhì)審批及工商注冊手續齊備,并按規定投保了旅行社責任保險，保額為每人每次事故30萬(wàn)元，每次事故責任限額200萬(wàn)元。法定代表人張翔。飛翔旅行社主要通過(guò)與內地的組團社及批發(fā)商簽訂長(cháng)期合作協(xié)議承接地接業(yè)務(wù)。

　　事故涉及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內地13家組團旅行社，共有游客46名，飛翔旅行社負責西藏本地旅游接待，飛翔旅行社與相關(guān)組團社均簽有《旅游接待委托協(xié)議》。8月5日，飛翔旅行社與圣地公司車(chē)輛的承包人周順富聯(lián)系，將旅行社派車(chē)單及蓋好旅行社公章的旅游包車(chē)協(xié)議交周順富，請周順富根據人數和行程安排幫助安排車(chē)輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經(jīng)營(yíng)的藏AL1869大客車(chē)承擔本次任務(wù)。該團行程安排為8月5日抵達拉薩，12日離開(kāi)拉薩返程，期間參觀(guān)游覽卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達拉宮、大昭寺、納木錯等景點(diǎn)。8月9日的行程安排是從日喀則參觀(guān)扎什倫布寺后返回拉薩。事發(fā)當天該團按計劃行程參觀(guān)。

　　三、事故原因及性質(zhì)

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　　一是藏AL1869大客車(chē)制動(dòng)性能不合格、超速行駛。經(jīng)調查，大客車(chē)右后輪制動(dòng)性能不符合《汽車(chē)維護、檢測、診斷技術(shù)規范》（GB/T 18344-2001）的要求，存在嚴重安全隱患。該車(chē)在從日喀則返回拉薩的途中，長(cháng)時(shí)間超速行駛，在下坡限速40公里/小時(shí)的路段超速60%以上，導致與藏AX9272越野車(chē)相撞后，車(chē)身左前部嚴重變形，車(chē)輛無(wú)法轉向，最終翻墜下山崖。

　　二是藏AL1869大客車(chē)在會(huì )車(chē)時(shí)未安全駕駛，未采取處置措施。藏AX9272越野車(chē)在發(fā)生事故前4.6秒內行駛了73米，按照藏AL1869大客車(chē)事故發(fā)生前行駛速度計算，4.6秒行駛了82—93米，兩車(chē)相距150米以上，而且視線(xiàn)良好，大客車(chē)完全可以發(fā)現越野車(chē)違法占道并可采取減速、鳴喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車(chē)既未減速，也未警示，更未停車(chē)或者避讓?zhuān)苯訉е率鹿实陌l(fā)生。

　　三是藏AX9272越野車(chē)超速行駛、違法占道。經(jīng)證人證言、現場(chǎng)勘查和檢驗鑒定，確認在事故發(fā)生前該車(chē)靠道路中心線(xiàn)行駛，在上坡限速40公里/小時(shí)的路段，超速20%以上，在與對向大客車(chē)會(huì )車(chē)前，違法越過(guò)道路中心線(xiàn)占道行駛，導致兩車(chē)相撞，大客車(chē)失控墜崖。

　　綜上所述，藏AX9272越野車(chē)在上坡路段超速行駛，在會(huì )車(chē)時(shí)違法占道是導致事故的重要原因。藏AL1869大客車(chē)安全性能不符合國家標準，存在嚴重安全隱患，在下坡路段嚴重超速行駛，會(huì )車(chē)時(shí)發(fā)現對方車(chē)輛違法占道未采取減速、警示、停車(chē)或者避讓等措施，也是導致事故的重要原因。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.事故相關(guān)企業(yè)存在的問(wèn)題。

　?。?）志遠公司安全管理規章制度缺失，安全責任制不落實(shí)，長(cháng)期利用未辦理租賃手續的車(chē)輛非法營(yíng)運。

　?。?）圣地公司安全管理混亂，未按規定設立安全管理機構和配備專(zhuān)職安全管理人員，違規承包租賃車(chē)輛、車(chē)輛未經(jīng)例檢即簽發(fā)路單、駕駛人安全培訓教育制度缺失，對車(chē)輛違規超速行為未實(shí)施有效的動(dòng)態(tài)監控，處罰規定不落實(shí)，對藏AL1869大客車(chē)動(dòng)態(tài)監控終端不在線(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)提醒當班駕駛人。

　?。?）西藏旅游股份有限公司未設立安全生產(chǎn)管理機構，無(wú)安全生產(chǎn)專(zhuān)（兼）職人員，對下屬圣地公司安全生產(chǎn)工作監督管理不力。

　　2.拉薩市運輸管理部門(mén)存在的問(wèn)題。

　?。?）拉薩市運輸管理局對本行政區域內道路運輸企業(yè)源頭安全監督管理不到位，對汽車(chē)租賃企業(yè)許可年審時(shí)把關(guān)不嚴，整治汽車(chē)租賃非法營(yíng)運行為不力，未組織開(kāi)展上級部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運行為專(zhuān)項行動(dòng)，對圣地公司違規承包租賃、車(chē)輛例檢制度形同虛設、駕駛人安全培訓教育制度缺失等安全管理混亂問(wèn)題失察。

　?。?）拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導和督促不到位，對其沒(méi)有認真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監督管理職責的情況失察，對其未組織開(kāi)展上級部署的整治汽車(chē)租賃企業(yè)非法營(yíng)運行為專(zhuān)項行動(dòng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促落實(shí)。