2015年12月2日14時(shí)20分時(shí)許，位于城陽(yáng)區夏莊街道丹山貨運市場(chǎng)交易中心院內的青島厚合榮物流有限公司物流區域，一名男子駕駛叉車(chē)發(fā)生側翻，背部被車(chē)頂護架壓傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關(guān)規定，城陽(yáng)區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會(huì )、城陽(yáng)公安分局、區交通運輸局、夏莊街道辦事處參加的事故調查組，并邀請了城陽(yáng)區人民檢察院參加，對該事故進(jìn)行了全面調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
青島厚合榮物流有限公司，2010年2月成立，注冊地址城陽(yáng)區夏莊街道丹山社區，法定代表人紀某。該公司取得了《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》，經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運，許可證有效期至2018年1月31日。2015年10月17日與青島丹山貨運交易中心簽訂《進(jìn)站經(jīng)營(yíng)協(xié)議書(shū)》，租用貨運中心G區3號用于貨物信息、配載經(jīng)營(yíng)，租賃期限為2015年10月18日至2016年10月17日。
（二）現場(chǎng)勘驗情況
事故地點(diǎn)位于城陽(yáng)區夏莊街道青島丹山貨運交易中心院內西側裝卸平臺處，該平臺南北走向，總長(cháng)約200米，寬4.3米，距地面高度約1.2米。平臺距北端約60米處設有一處斜坡依平臺外沿與地面相通（見(jiàn)現場(chǎng)勘驗圖）。該斜坡總長(cháng)約10米，頂部與平臺相連最寬處約2.5米，斜坡下行約6米縮窄為1.55米寬，向右側形成約30度拐角后平行通向地面，整個(gè)斜坡內外側均未標識輪廓線(xiàn)或界線(xiàn)。
該斜坡下方向傾翻一內燃平衡中式叉車(chē)，叉車(chē)未安裝貨叉，車(chē)寬1.45米，車(chē)頂護架橫梁處地面有少量噴射狀血跡，斜坡拐彎處約1米長(cháng)區域內的外沿角有明顯被撞擊、剮蹭痕跡，與側翻叉車(chē)底部平衡重部位的碰撞剮蹭痕跡吻合。該叉車(chē)生產(chǎn)廠(chǎng)商為臺勵福機器設備（青島）有限公司，型號為FD40S，車(chē)架編號607349，出廠(chǎng)日期2015年12月1日。叉車(chē)車(chē)身部位張貼有“青島厚合榮物流有限公司”隨貨單，貨物編號qd151201019，到站包頭。經(jīng)進(jìn)一步調取該公司貨物托運憑證，確認該叉車(chē)為2015年12月1日入站的托運貨物，運單號“0000579”，收貨地址“包頭市河東區二里半”，收貨人王某某。
（三）事故單位安全管理情況
經(jīng)對青島厚合榮物流有限公司提供的安全管理資料進(jìn)行調查，并對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，該公司未配備安全管理人員，未依法開(kāi)展從業(yè)人員崗前培訓，向相關(guān)部門(mén)登記的叉車(chē)持證人員與實(shí)際作業(yè)人員不符，現有使用叉車(chē)進(jìn)行作業(yè)的從業(yè)人員無(wú)人取得特種設備作業(yè)資格。經(jīng)調查，駕駛叉車(chē)發(fā)生側翻并死亡的胡某未取得特種設備作業(yè)資格。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2015年12月2日12時(shí)30分許，青島厚合榮物流有限公司組織對本單位一輛發(fā)往張家口-呼市-包頭的大貨車(chē)進(jìn)行裝車(chē)作業(yè)；約14時(shí)20分許，因貨物編號qd151201019的叉車(chē)亦屬本次運輸貨物，裝卸工胡某便到裝卸平臺上發(fā)動(dòng)該叉車(chē)，欲沿平臺左側下行斜坡將叉車(chē)行駛至15米外的大貨車(chē)旁裝車(chē)，在通行至斜坡拐彎處時(shí)，胡某向右打方向進(jìn)行轉彎，叉車(chē)左后輪擺出斜坡，車(chē)身發(fā)生下沉、傾斜，車(chē)體平衡重下部撞擊坡沿后擦著(zhù)坡沿向下滑行并最終發(fā)生側翻，胡某被從駕駛位左側甩出車(chē)外撲倒在地，并被隨后側翻叉車(chē)的頂護架左側橫梁壓住后背及肩部。附近工友趕來(lái)施救并撥打了120急救電話(huà)，因叉車(chē)過(guò)重，一名工人開(kāi)了裝卸貨物的叉車(chē)將側翻的叉車(chē)側挑起，其他工人將胡某從車(chē)架下拖出，10分鐘后120急救人員趕到，將胡某送往城陽(yáng)第三人民醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（二）事故現場(chǎng)處置及救援情況
接事故信息后，區政府分管副區長(cháng)迅速帶領(lǐng)區安全監管局、城陽(yáng)公安分局、區交通運輸局、區市場(chǎng)監管局、夏莊街道辦事處等部門(mén)負責同志趕赴事發(fā)現場(chǎng)應急處置，公安部門(mén)對青島厚合榮物流有限公司經(jīng)理紀某采取了控制措施，并敦促街道辦事處和事故發(fā)生單位積極處理好事故善后工作。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致1人死亡（胡某，男，35歲，山東省成武縣人），直接經(jīng)濟損失85萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
胡某未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，在未依法取得特種作業(yè)資格，不掌握相關(guān)安全操作技能的情況下擅自操作屬于特種設備的叉車(chē)，且在駕駛叉車(chē)時(shí)未系掛安全帶，也未能預見(jiàn)其駕駛叉車(chē)的寬度無(wú)法安全通過(guò)平臺斜坡這一重大隱患，最終導致叉車(chē)側翻，被甩出車(chē)外后遭側翻叉車(chē)部件砸壓身亡。
（二）間接原因
1.安全生產(chǎn)基礎薄弱，現場(chǎng)安全管理混亂。青島厚合榮物流有限公司未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，安排未取得特種設備作業(yè)資格的裝卸人員操作、使用叉車(chē)，貨物裝卸作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，這是引發(fā)事故的重要原因。
2.未組織實(shí)施安全檢查排查，未及時(shí)消除事故隱患。該公司停放叉車(chē)的貨運交易中心西側卸貨平臺所設置的斜坡外沿未設置輪廓線(xiàn)等警示標示，沿斜坡下行通道逐漸縮窄，下行6米后通道縮窄為1.55米寬，且向右側形成約30度拐角。由于事故叉車(chē)車(chē)寬1.45米，沿直線(xiàn)下行理論上可以通過(guò)通道縮窄處，但若在此處實(shí)施轉彎極易使車(chē)輪擺出通道，存在嚴重倒翻事故隱患。事發(fā)當日，該公司未組織對該處作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查，及時(shí)采取相關(guān)措施予以消除，是引發(fā)事故的又一重要原因。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現場(chǎng)勘驗、資料查閱、調查詢(xún)問(wèn)等情況，認定該事故是一起生產(chǎn)安全事故，系因安全生產(chǎn)管理缺失、員工違章冒險作業(yè)、作業(yè)現場(chǎng)存在安全隱患所導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
（一）胡某，安全意識淡薄，在未依法取得特種作業(yè)資格、不掌握相關(guān)安全操作技能等情況下擅自操作叉車(chē)，且在駕駛叉車(chē)時(shí)未系掛安全帶并冒險通過(guò)存在嚴重安全隱患的斜坡時(shí)發(fā)生側翻，對事故發(fā)生承擔直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）青島厚合榮物流有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未依法配備安全管理人員，未依法組織對新招聘人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓等，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對青島厚合榮物流有限公司依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，對該公司處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。
（三）紀某，作為青島厚合榮物流有限公司主要負責人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本公司在貨運裝卸中的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除違章冒險作業(yè)等重大事故隱患，對本事故負有領(lǐng)導責任。建議由城陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局對青島厚合榮物流有限公司主要負責人紀某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
六、事故防范措施
（一）青島厚合榮物流有限公司要深刻吸取事故教訓，依法配備安全管理人員加強公司安全管理，強化對從業(yè)人員的安全教育培訓，加強特種設備及特種作業(yè)人員管理，提高員工安全生產(chǎn)技能和事故預防能力，嚴禁“三違”現象，及時(shí)排查消除各類(lèi)事故隱患，堅決杜絕各類(lèi)事故再發(fā)生。
（二）青島丹山貨運交易中心作為該處物流園區管理主體，應當依法加強貨運站場(chǎng)的安全管理，完善安全生產(chǎn)條件，加強對站場(chǎng)內承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，重點(diǎn)對事發(fā)點(diǎn)位卸貨平臺、斜坡等基礎設施進(jìn)行全面檢查評估，采取有效措施予以整改落實(shí)，嚴防類(lèi)似事故再發(fā)生。
（三）區交通運輸局要以本事故為警，切實(shí)加強對道路貨物運輸經(jīng)營(yíng)和貨運站場(chǎng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監督檢查，突出對企業(yè)主體責任落實(shí)、從業(yè)人員安全教育培訓、特種設備及操作管理、現場(chǎng)事故隱患排查治理等情況的實(shí)施重點(diǎn)檢查，加大打非治違和隱患整改治理力度，督促指導道路交通貨運企業(yè)認真履行安全生產(chǎn)主體責任，強化本質(zhì)安全管理，努力提升監管工作水平，堅決遏制貨運站場(chǎng)事故多發(fā)態(tài)勢。
（四）夏莊街道辦事處要認真履行屬地監管職責，積極協(xié)同區交通運輸、公安消防、市場(chǎng)監管等行業(yè)和專(zhuān)業(yè)監管部門(mén)認真抓好轄區內所有物流企業(yè)和貨運站場(chǎng)的安全管理，努力維護本轄區安全生產(chǎn)形勢穩定。