“3?9”重大交通事故
2002年3月9日8時(shí)30分,某物探公司勘探事業(yè)部北疆地區經(jīng)理部2208隊一輛奔馳沙漠車(chē)在接民工到營(yíng)地吃早飯途中,發(fā)生翻車(chē)事故,造成6人死亡、8人重傷、16人輕傷。
??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 該公司勘探事業(yè)部北疆地區經(jīng)理部2208隊是一支專(zhuān)門(mén)從事野外地球物理勘探采集的隊伍,曾在多種復雜地表條件下完成二維、三維地震勘探任務(wù)。2002年3月,該隊接受了中石化西部新區勘探指揮部孔雀河斜坡地區二維地震采集項目的任務(wù)。
??????? 3月9日,因民工鉆井隊尚未建立食堂,2208隊司機牟某受該隊副經(jīng)理徐某指派,奉命駕駛一輛奔馳沙漠車(chē)接30名鉆井隊民工到該隊營(yíng)地吃早飯,當行駛至新疆尉犁縣境內33團6連南1公里轉彎后50米處,因車(chē)速過(guò)快,奔馳車(chē)右后輪胎突然泄氣,導致車(chē)輛失控,繼而向右側翻,發(fā)生了翻車(chē)事件,造成6人死亡,8人重傷,16人輕傷。
??????? 二、事故原因
??????? 根據事故現場(chǎng)的勘察、調查和分析,當地公安交警部門(mén)認定事故原因是:因右側后輪胎無(wú)法承受因車(chē)輛重心偏移產(chǎn)生的突增側向力,導致輪胎與輪輞間的密封層破壞,輪胎突然泄氣而無(wú)氣壓,造成車(chē)輛的過(guò)度轉向而向側傾翻。后經(jīng)尉犁縣公安局交警大隊根據鑒定結果結合現場(chǎng)勘查、調查、分析,確定該起案件為:“非道路機械意外事件”。
??????? 該公司“3·9”重大交通事故內部調查組經(jīng)過(guò)大量的調查、分析工作后,認定事故原因如下:
??????? (一)直接原因
??????? 司機牟某安全、法規意識淡薄,在彎道情況下違章超速駕車(chē)、在突發(fā)輪胎泄氣的緊急情況時(shí),操作不當,采取措施不力造成事故。
??????? (二)間接原因
??????? 1、該車(chē)在執行任務(wù)中,乘載人員31名,其中駕駛室乘坐3人,車(chē)廂上乘坐28人,違反規定超員載人,發(fā)生意外事件后,造成了群死群傷的嚴重后果。
??????? 2、轉彎時(shí),因右側后輪胎無(wú)法承受因車(chē)輛重心偏移產(chǎn)生的突增的側向力,導致輪胎與輪輞間的密封層破壞,造成輪胎突然泄氣。
??????? 3、項目啟動(dòng)過(guò)程中,未合理配備設備設施,用于野外載人車(chē)輛未按標準的要求配備必要的安全設施。
??????? (三)管理原因
??????? 1、隊伍啟動(dòng)時(shí)間安排不合理,啟動(dòng)前不進(jìn)行安全教育培訓,安全管理網(wǎng)絡(luò )不健全,隊領(lǐng)導安全意識不強,載人卡車(chē)無(wú)安全防護措施。
??????? 2、該隊副經(jīng)理徐某安全意識淡薄,無(wú)視限乘人員數量,指示牟某超員載人,擴大了事故后果。
??????? 3、項目啟動(dòng)過(guò)程管理混亂,一味的強調時(shí)間進(jìn)度、生產(chǎn)、效益,忽視安全生產(chǎn)管理。
??????? 三、事故教訓及防范措施
??????? (一)項目啟動(dòng)時(shí)間安排不合理,管理混亂,安全管理網(wǎng)絡(luò )不健全,隊領(lǐng)導安全意識不強。
??????? 因此,要超前做好隊伍儲備。甲方的工作節奏乙方無(wú)法控制,為適應甲方快節奏的工作要求,乙方各單位、各部門(mén)要攜手提前做好隊伍儲備工作,打有準備之仗。主體隊伍、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)隊伍都應提前做好人員、設備的配備,一旦中標略作調整即可進(jìn)行項目啟動(dòng)。
??????? (二)項目啟動(dòng)過(guò)程管理混亂,一味的強調時(shí)間進(jìn)度、生產(chǎn)、效益,忽視安全生產(chǎn)管理。
??????? 因此,要建立規范的項目啟動(dòng)程序,建立新體制下的隊伍啟動(dòng)程序。啟動(dòng)隊伍時(shí),第一步做什么,第二步做什么,一步步明確,并且要按規定來(lái)做,有標準、有要求的進(jìn)行。在時(shí)間非常緊張的情況下,時(shí)間可以壓縮,但程序不可逾越,不能簡(jiǎn)化。如隊伍的集結培訓、設備的驗收和交接、開(kāi)工前準備工作的驗收或自檢等。
??????? (三)員工安全意識淡薄,管理人員違章指揮,操作人員違章作業(yè)。
??????? 因此,要建立隊伍集訓制度。隊伍啟動(dòng)前要進(jìn)行短期集訓,進(jìn)行各種設備檢修、HSE培訓、形勢任務(wù)教育、上級會(huì )議精神的傳達貫徹、黨工團組織建設等,同時(shí)也便于人員的相互認識和了解,更好地進(jìn)行團隊精神的培養。隊伍待命期間,要組織各類(lèi)技能培訓,提高操作技能,使員工始終處于有組織的管理狀態(tài)。
??????? (四)人員、設備設施配備不合理,載人卡車(chē)無(wú)安全防護措施。
??????? 因此,要建立不同隊型、不同地表條件下的人員和設備配備標準,防止出現片面追求效益、拼人員、拼設備現象的出現。按照野外載人車(chē)輛國際標準的要求,改造國內物探作業(yè)卡車(chē)載人的安全設施。車(chē)上要安裝保險架、頂棚、座椅、安全帶、車(chē)梯及扶手等,并按規定辦理各種載客手續。同時(shí),利用先進(jìn)的安全科技手段,如行車(chē)記錄儀、GPS等,對運行的重點(diǎn)車(chē)輛實(shí)施監控。
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