2016年3月20日8時(shí)30分許，位于黃島區澎湖島街86號青島友林木業(yè)有限公司南堆場(chǎng)內，發(fā)生一起輪式裝載機車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區總工會(huì )和黃島街道辦事處等部門(mén)參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長(cháng)劉春雷同志任事故調查組組長(cháng)。

調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位和有關(guān)人員基本情況

青島友林木業(yè)有限公司，類(lèi)型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人尹樹(shù)林，注冊資本6000萬(wàn)元整，住所為青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區澎湖島街86號，成立時(shí)間為2011年7月11日。許可經(jīng)營(yíng)項目為：普通貨運；貨物專(zhuān)用運輸（集裝箱）（道路運輸許可證有效期至2016-05-02）。一般經(jīng)營(yíng)項目：銷(xiāo)售：木材、建筑材料、鋼材、石材、陶瓷制品、五金交電、裝飾裝潢材料、鐵礦石；建筑機具租賃、安裝及銷(xiāo)售；機械設備（不含特種設備）銷(xiāo)售、安裝、租賃；木制品設計、安裝及銷(xiāo)售；倉儲服務(wù)（不含危險品）。

青島友林木業(yè)有限公司現有員工71人，分為南、北兩堆場(chǎng)，事故發(fā)生在南堆場(chǎng)（占地面積70余畝）。

青島友林木業(yè)有限公司已建立安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規章制度，并于2015年5月28日成立了安技部，全面負責公司安全生產(chǎn)管理工作，任命郭曉明為專(zhuān)職安全管理員。郭曉明于2014年12月22日取得安全生產(chǎn)管理員證，但2015年未參加復審。

事故調查中發(fā)現的相關(guān)問(wèn)題：1、青島友林木業(yè)有限公司作業(yè)現場(chǎng)有10臺叉車(chē)，其中5臺沒(méi)有進(jìn)行過(guò)定期檢驗，只有3名作業(yè)人員有叉車(chē)操作資格證；2、青島友林木業(yè)有限公司廠(chǎng)區上方有高壓線(xiàn)，高壓線(xiàn)下有人員作業(yè)、辦公室以及堆放木頭等問(wèn)題。

金中保，男，山東莒縣人。2012年4月起，一直在青島友林木業(yè)有限公司開(kāi)輪式裝載機，2014年3月20日，與青島友林木業(yè)有限公司簽訂勞動(dòng)合同，有效期至2017年3月19日。

馮建收，男，山東膠州人。2012年7月25日，其個(gè)人與青島友林木業(yè)有限公司簽訂堆場(chǎng)內樹(shù)皮清掃協(xié)議書(shū)，協(xié)議時(shí)間為一年，合同約定馮建收需及時(shí)自行清掃樹(shù)皮，馮建收需按每車(chē)（含裝車(chē)費）1800元價(jià)格向青島友林木業(yè)有限公司付費。合同到期后，雙方雖沒(méi)有再行簽訂協(xié)議，但至事故發(fā)生前一直按照之前簽訂的協(xié)議繼續合作，每車(chē)（含裝車(chē)費）漲至2300元。

馮建祥，馮建收哥哥，男，山東膠州人，是馮建收雇傭過(guò)來(lái)管理樹(shù)皮清掃工人的，主要工作是開(kāi)自卸車(chē)拉樹(shù)皮。

尤鳳琴，女，黃島區張戈莊村人，馮建收于2014年3月份雇傭的，主要工作是清掃樹(shù)皮。

吳小華，男，重慶云陽(yáng)區人。2011年2月與青島友林木業(yè)有限公司簽訂勞動(dòng)合同，2015年6月起，在青島友林木業(yè)有限公司南堆場(chǎng)工作，職務(wù)是作業(yè)班長(cháng)、現場(chǎng)管理員。

郭曉明，男，山東平度人。2010年11月起就在青島友林木業(yè)有限公司工作，2014年12月考取安全員資格證書(shū)后，任職為單位專(zhuān)職安全員，從事單位的安全生產(chǎn)管理工作。

金榮玉，金中寶的兒子，男，山東日照人。2011年5月3日起，一直在青島友林木業(yè)有限公司開(kāi)輪式裝載機。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況

2016年3月20日7時(shí)30分左右，馮建祥、尤鳳琴等4人來(lái)到青島友林木業(yè)有限公司南堆場(chǎng)清掃樹(shù)皮，馮建祥安排尤鳳琴清理辦公區域的衛生，其余3人一起來(lái)到辦公樓北側集裝箱拆箱作業(yè)區域，將已堆好的樹(shù)皮裝車(chē)。

8時(shí)左右，吳小華和金中保、金榮玉來(lái)到辦公室西側集裝箱拆箱作業(yè)區，金中保和金榮玉駕駛輪式裝載機負責將圓木從集裝箱中掏出，并將圓木堆放到集裝箱北側垛區；吳小華駕駛輪式裝載機將集裝箱周?chē)⒙涞膱A木進(jìn)行歸攏。8點(diǎn)30分左右，吳小華發(fā)現尤鳳琴扛著(zhù)一個(gè)白色的鐵片向作業(yè)區方向走來(lái)，但并未在意，繼續干活。

金中保駕駛裝載機從集裝箱內抱出木頭，并搬運至集裝箱北側，放下木頭后，車(chē)頭向北，車(chē)向左后方倒車(chē)，將車(chē)頭調至東向，準備開(kāi)車(chē)前進(jìn)時(shí)從反光鏡發(fā)現，有一個(gè)白色的東西在車(chē)后面，繼續往前開(kāi)出3米后，發(fā)現一個(gè)人趴在地上。

此時(shí)，金榮玉在回頭觀(guān)察后面情況準備倒車(chē)時(shí)，也發(fā)現其父親金中保駕駛的裝載機后面四五米處，躺著(zhù)一個(gè)女人，金榮玉遂即跳下車(chē)，上前攔住金中保駕駛著(zhù)正在前行的裝載機，期間吳小華也趕到了事故現場(chǎng)。

經(jīng)現場(chǎng)查看，三人發(fā)現離金中保駕駛的裝載機西側4、5米處尤鳳琴趴在地上，臉側著(zhù)，頭部流出一些腦漿，吳小華馬上撥打120電話(huà)求救，120到達后確認受傷人員已死亡，馮建祥隨即撥打110電話(huà)。

（二）事故現場(chǎng)情況

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（三）現場(chǎng)應急處置情況

接“110”通知后，開(kāi)發(fā)區公安分局、區安監執法局及黃島街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。

區政府責成黃島街道辦事處協(xié)調企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

輪式裝載機司機金中保在駕駛輪式裝載機作業(yè)時(shí)，在無(wú)人指揮的情況下違規倒車(chē)，且未查明周?chē)闆r。

尤鳳琴缺乏安全意識，穿越裝載機作業(yè)區域，沒(méi)有注意躲避作業(yè)車(chē)輛。

（二）間接原因

青島友林木業(yè)有限公司違反《工業(yè)企業(yè)廠(chǎng)內鐵路、道路運輸安全規程》6.4.11規定，廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在貨場(chǎng)處倒車(chē)時(shí)，未安排人員站在車(chē)后的駕駛員一側指揮；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設置明顯的安全警示標識；未對輪式裝載機作業(yè)崗位制定操作規程；對員工的安全教育培訓不足，在金中寶安全生產(chǎn)教育和培訓考核不合格的情況就安排其上崗作業(yè)；將堆場(chǎng)內樹(shù)皮清掃項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人（馮建收）；在同一作業(yè)區域進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，青島友林木業(yè)有限公司未與承包人馮建收簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未及時(shí)制止尤鳳琴進(jìn)入存在較大危險因素的作業(yè)場(chǎng)所；是導致事故發(fā)生的間接原因。

承包人馮建收未辦理營(yíng)業(yè)執照，不具備安全生產(chǎn)條件，非法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；在雇傭尤鳳琴并安排其到危險場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對其進(jìn)行安全教育培訓是導致事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）青島友林木業(yè)有限公司，沒(méi)有認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查不細致；對從業(yè)人員及外來(lái)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未如實(shí)記錄安全教育培訓結果；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設置明顯的安全警示標識；廠(chǎng)內機動(dòng)車(chē)在貨場(chǎng)處倒車(chē)時(shí)，未安排人員站在車(chē)后的駕駛員一側指揮；對事故發(fā)生負有主要責任。建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰。

金中保，青島友林木業(yè)有限公司輪式裝載機駕駛員，在裝載作業(yè)時(shí)，觀(guān)察不周，沒(méi)有發(fā)現尤鳳琴處在危險區域，倒車(chē)時(shí)將尤鳳琴碾壓致死，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌過(guò)失致人死亡罪，已由公安機關(guān)立案調查處理。

尹樹(shù)林，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰；依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款規定，責令青島友林木業(yè)有限公司撤銷(xiāo)尹樹(shù)林總經(jīng)理職務(wù)。

吳小華，作為現場(chǎng)管理員，沒(méi)有有效落實(shí)現場(chǎng)監督責任，對事故發(fā)生負有一定責任；郭曉明，作為單位的專(zhuān)職安全管理人員，未嚴格執行單位制定的教育和培訓計劃，未如實(shí)記錄安全教育培訓結果，對事故發(fā)生負有一定責任，責令由青島友林木業(yè)有限公司根據單位規定對以上二名人員做出處理決定，并將處理結果報區安監執法局備案。

（二）馮建收，在安排尤鳳琴到危險場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，未對其進(jìn)行安全教育培訓，導致尤鳳琴不具備必要的安全風(fēng)險辨識能力與自我安全防護能力，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議區安監執法局依據安全生產(chǎn)法律、法規對其作出行政處罰。

（三）尤鳳琴，穿越裝載機作業(yè)區，未注意躲避作業(yè)車(chē)輛，未加強自我防護，對事故發(fā)生負有重要責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

六、今后防范和整改措施建議

（一）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任。青島友林木業(yè)有限公司要認真吸取這次事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)責任制、完善規章制度和崗位操作規程，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓。公司主要負責人要切實(shí)擔負起安全生產(chǎn)第一責任人的責任，對安全生產(chǎn)工作親自抓、靠上抓，全面排查安全生產(chǎn)隱患，堅決做到不安全不生產(chǎn)。單位安全生產(chǎn)管理人員要恪盡職守，對公司的制度進(jìn)行全面的修訂完善，防止制度不切實(shí)際，要狠抓制度落實(shí)，防止流于形式。要加強對外來(lái)作業(yè)人員的教育培訓和監督管理，堅決防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）進(jìn)一步落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)的監督管理責任。區市場(chǎng)質(zhì)量監督管理局要加大對叉車(chē)使用數量多、頻次高的企業(yè)的監督檢查力度，嚴厲查處使用脫檢叉車(chē)、無(wú)證操作叉車(chē)的違法行為。區工信局要牽頭開(kāi)展高壓線(xiàn)下人員違法作業(yè)、私搭亂建房屋、違規堆放可燃物品等隱患集中整治行動(dòng)，發(fā)現一處整治一處，切實(shí)消除高壓線(xiàn)下的安全隱患。

（三）黃島街道辦事處應當加大對該企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程制定和落實(shí)情況的檢查力度，確保各項規章制度能落實(shí)到位。