福建金山建設工程有限公司崇禮分公司“3.26”車(chē)輛傷害事故調查報告
3月26日15時(shí)10分左右, 福建金山建設工程有限公司崇禮分公司承包的崇禮紫金礦業(yè)有限責任公司井下1224中段計量室附近發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故,礦車(chē)司機趙軍當場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后,因未發(fā)現趙軍身體有明顯外傷,企業(yè)懷疑趙軍心臟猝死,并向崇禮縣安監局進(jìn)行了報告。當時(shí)正值國際奧委會(huì )評估團在崇禮縣進(jìn)行現場(chǎng)考察,中外媒體記者上百人云集崇禮,崇禮縣安監局接報后,責成企業(yè)迅速妥善處理好善后事宜,并向市安監局匯報了有關(guān)情況。
4月3日,市安監局接群眾舉報,稱(chēng)該起事故屬于生產(chǎn)安全事故,礦車(chē)司機死因并非心臟猝死。接報后,市安監局派人進(jìn)行了初步核查,并向市政府進(jìn)行了報告。
根據市政府領(lǐng)導批示,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定, 4月13日,市安監局牽頭與市公安局、市總工會(huì )、崇禮縣監察局組成“福建金山建設工程有限公司崇禮分公司‘3.26’車(chē)輛傷害事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當事人、走訪(fǎng)死者家屬及近親屬、去醫院了解情況等方式對事故進(jìn)行了全面調查,查明了事故經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,并對事故單位和相關(guān)責任者提出了處理建議?,F將調查情況報告如下:
一、事故單位基本情況
?。ㄒ唬┌l(fā)包單位:崇禮紫金礦業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紫金礦業(yè)公司)。是紫金礦業(yè)集團股份有限公司下屬控股公司(紫金礦業(yè)持有股份60%),是在原崇禮縣東坪黃金礦業(yè)有限責任公司改制基礎上組建的股份制企業(yè)。成立于2005年9月6日,營(yíng)業(yè)執照注冊號130733000000860,安全生產(chǎn)許可證編號(冀)YH安許證字【2014】張011438號(礦山),(冀)FM安許證字【2014】張820002號(尾礦庫),經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司,公司地址崇禮縣四臺嘴鄉東坪村,注冊資本貳億叁仟柒佰伍拾萬(wàn)元,公司主要負責人寇建軍。公司經(jīng)營(yíng)范圍金礦石開(kāi)采、金礦石加工、黃金銷(xiāo)售、地質(zhì)礦產(chǎn)資源勘查等。公司現有員工1100人。
?。ǘ┏邪鼏挝唬焊=ń鹕浇ㄔO工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金建公司)。成立于2003年3月5日,營(yíng)業(yè)執照注冊號350823100007984,安全生產(chǎn)許可證編號(閩)FM安總證字【2012】FY18號,經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司,公司地址福建上杭縣臨城鎮紫金大道,公司法人代表余昌珠,注冊資本陸仟萬(wàn)元,公司資質(zhì)證書(shū)編號A1074035082370,資質(zhì)等級為礦山工程施工總承包壹級。公司于2009年9月開(kāi)始承接崇禮紫金礦業(yè)有限責任公司井下工程,當時(shí)成立了崇禮紫金項目部,2014年12月10日成立崇禮分公司,分公司營(yíng)業(yè)執照注冊號130733300007084,負責人劉家信。分公司現有員工189人,下設安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、財務(wù)科、綜合辦公室、掘進(jìn)隊、運輸隊。
合同約定金建公司負責紫金礦業(yè)1184等中段井下采掘工程。目前工程主要有井下中孔采礦的爆破、鏟、裝、運及采掘、探礦等掘進(jìn)工程。紫金礦業(yè)對金建公司安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監督管理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年3月26日下午15時(shí)左右,金建公司崇禮分公司運輸隊礦車(chē)司機趙軍駕駛北京安期井下運礦卡車(chē)(113號),在井下1184中段一分層采場(chǎng)出礦,將礦石拉運至1224中段主溜井,趙軍把礦石倒入溜井后,將空車(chē)開(kāi)到主溜井計量室附近空閑巷道左側停泊(礦車(chē)左側離巷道側壁約20厘米,礦車(chē)與巷道側壁呈楔形,前窄后寛)后準備下班,由于下車(chē)過(guò)急,且沒(méi)摁下手動(dòng)剎車(chē)按鈕,在下車(chē)過(guò)程中礦車(chē)前移,將趙軍上身擠壓在車(chē)和巷道壁之間。
?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
同班的礦車(chē)司機盧雄萬(wàn)在倒完礦后,開(kāi)空車(chē)行駛途中發(fā)現司機趙軍被運礦車(chē)擠在巷道壁上,趕緊停下車(chē)來(lái),發(fā)現趙軍頭上的礦燈向下照,后背靠在巷道壁上,胸部擠壓在礦車(chē)駕駛室外幫,一只腳踩在駕駛室踏板上,一只腳懸空,喊趙軍未應,趕緊到附近計量室叫人。當班班長(cháng)劉東通過(guò)井下電話(huà)報告井口值班員黃曉榮,黃曉榮隨即報告金建公司崇禮分公司經(jīng)理助理李萬(wàn)斌,李萬(wàn)斌及時(shí)報告金建公司崇禮分公司經(jīng)理劉家信,劉家信安排安全科長(cháng)羅有飛在地面值班室值班,并撥打120急救中心求助, 安排李萬(wàn)斌帶領(lǐng)兩名機修工及千斤頂趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行救援。16時(shí)10分,電話(huà)上報紫金礦業(yè)公司主管安全生產(chǎn)工作的常務(wù)副總宋貴常和總經(jīng)理寇建軍,16時(shí)15分上報金建公司總經(jīng)理。紫金礦業(yè)公司領(lǐng)導接報后立即指派公司救護車(chē)到井口,并聯(lián)系120急救中心準備搶救。李萬(wàn)斌趕到事發(fā)現場(chǎng)后,自己鉆到車(chē)下,用手托起趙軍,兩名機修工用千斤頂將礦車(chē)撐開(kāi)后,發(fā)現趙軍身上無(wú)明顯外傷和出血。隨后小心翼翼將趙軍抬到皮卡車(chē)上送到井上。17時(shí)左右,120急救車(chē)和紫金礦業(yè)公司救護車(chē)已在南山硐口等待。17時(shí)25分,經(jīng)120急救中心醫生對趙軍檢查后確認其已無(wú)生命體征,宣布死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
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趙軍在礦車(chē)未完全停穩情況下,匆忙下車(chē)時(shí),礦車(chē)向前移動(dòng),將其擠壓在巷道壁上致其死亡,是事故的直接原因。
?。ǘ╅g接原因。
1、礦車(chē)停泊不當。一是停車(chē)位置不當,礦車(chē)駕駛室側距離巷道側壁太近(20多厘米),給下車(chē)造成不便,據和趙軍同班的其他礦車(chē)司機反映趙軍平時(shí)經(jīng)常這樣停泊車(chē)輛;二是停車(chē)后沒(méi)有按下手動(dòng)剎車(chē)按鈕,下車(chē)時(shí)礦車(chē)發(fā)生前移。
2、安全制度不健全。金建公司崇禮分公司沒(méi)有對礦車(chē)停泊作出明確的規范性規定。
3、安全培訓教育不到位。職工安全意識淡薄,安全基本知識匱乏,自我保護能力和應變能力不強。
4、安全管理不到位。金建公司崇禮分公司現場(chǎng)管理存在漏洞和缺陷,對趙軍習慣性不安全停泊礦車(chē)行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并糾正。
5、安全監管不到位。紫金礦業(yè)公司對外包工程安全監管不力,對存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促其整改。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
根據事故原因分析,事故調查組認為這是一起由于停車(chē)操作不當,安全管理和安全監管不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh企業(yè)內部處理人員。
1、劉東,金建公司崇禮分公司現場(chǎng)帶班長(cháng)。作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,對趙軍不安全停泊礦車(chē)習慣性行為沒(méi)有發(fā)現和糾正,工作失職,對本起事故發(fā)生負重要責任。建議金建公司崇禮分公司將其辭退,并報市安監局備案。
2、羅有飛,金建公司崇禮分公司安全科長(cháng)。履行職責不到位,對員工安全培訓教育不到位,對井下礦車(chē)停泊沒(méi)有制定專(zhuān)門(mén)的安全管理制度,對事故發(fā)生負有重要責任。建議金建公司崇禮分公司依據企業(yè)內部規定給予經(jīng)濟處罰5000元,并報市安監局備案。
3、章義開(kāi),金建公司崇禮分公司副經(jīng)理,主管安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位,對本起事故負重要責任。建議金建公司崇禮分公司依據企業(yè)內部規定給予經(jīng)濟處罰5000元,并報市安監局備案。
4、張玉龍,紫金礦業(yè)公司跟班安全員。跟班作業(yè)時(shí)沒(méi)有很好的履行安全監管職責,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和糾正趙軍停泊礦車(chē)不當的習慣性行為,對本起事故負重要責任。建議紫金礦業(yè)公司給予記過(guò)處分,依據企業(yè)內部規定經(jīng)濟處罰2000元,并報市安監局備案。
5、米繼武,紫金礦業(yè)公司安全科長(cháng)。履行安全監督管理職責不到位,對本起事故發(fā)生負一定責任。建議紫金礦業(yè)公司給予記過(guò)處分,依據企業(yè)內部規定經(jīng)濟處罰5000元,并報市安監局備案。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。
6、劉家信,金建公司崇禮分公司主要負責人。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位,對本起事故負領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定,建議由市安監局對其處上一年年收入30%計 3.6萬(wàn)元的罰款。
?。ㄈκ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
金建公司崇禮分公司職工安全培訓教育不到位,安全管理制度不健全,安全管理不到位,對本起事故負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,建議由市安監局對金建公司崇禮分公司處35萬(wàn)元罰款。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┙鸾ü境缍Y分公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,開(kāi)展徹底的安全生產(chǎn)大檢查,確保安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程和安全措施落到實(shí)處,消除事故隱患,杜絕類(lèi)似事故,防止其他事故,確保安全生產(chǎn)。
?。ǘ┙鸾ü境缍Y分公司要加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作。增強從業(yè)人員自身安全意識,嚴格遵守各項規章制度,熟練掌握本崗位安全操作技能,切實(shí)提高事故防范能力。
?。ㄈ┙鸾ü境缍Y分公司要加強現場(chǎng)作業(yè)安全管理,進(jìn)一步健全和完善各項安全制度、操作規程,實(shí)現精細化管理,監督從業(yè)人員嚴格落實(shí)到位,及時(shí)糾正習慣性違章行為,并加大檢查處罰力度。
?。ㄋ模┳辖鸬V業(yè)公司要認真履行安全監管責任,與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議,采取切實(shí)有效措施加強對承包單位的安全監管。