2018年1月16日，位于常州經(jīng)開(kāi)區的常州中發(fā)煉鐵有限公司內, 外包單位常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司在組織作業(yè)時(shí)發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，導致1名工人死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規定和武進(jìn)區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進(jìn)區安監局會(huì )同經(jīng)開(kāi)區紀工委、市公安局經(jīng)開(kāi)區分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進(jìn)行全面調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：祥鑫公司），成立于2010年9月3日，注冊地址：天寧區勞動(dòng)西路32號，類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：徐欣，主要負責人：羅蕓，統一社會(huì )信用代碼：91320402561769493P，注冊資本：50萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：境內勞務(wù)派遣，企業(yè)管理咨詢(xún)服務(wù)，信息咨詢(xún)服務(wù)等。2017年營(yíng)業(yè)收入約1000萬(wàn)元。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中發(fā)公司），法定代表人：汪鳳妹，注冊地址：常州市武進(jìn)區遙觀(guān)鎮印墅村，注冊資本：20000萬(wàn)元，成立日期：2003年1月15日，統一社會(huì )信用代碼：91320412752717370U，年產(chǎn)值約200億元，在冊職工2800人，經(jīng)營(yíng)范圍：燒結礦、球團礦、高爐生鐵、礦渣銷(xiāo)售，鐵水生產(chǎn)和銷(xiāo)售。

（二）中發(fā)公司與祥鑫公司勞務(wù)外包及安全管理情況

1、2017年7月1日，中發(fā)公司與祥鑫公司簽訂《勞務(wù)外包合同》，雙方明確協(xié)議期限為2017年7月1日至2018年6月30日，祥鑫公司負責承包中發(fā)公司鋼渣加工場(chǎng)勞務(wù)工作，雙方約定每月勞務(wù)費用總包為150000元。合同中明確了雙方的權利和義務(wù)。雙方也簽訂了外協(xié)單位安全生產(chǎn)責任書(shū)，明確了安全生產(chǎn)責任，由祥鑫公司對其作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)負直接責任。

2、中發(fā)公司定期對祥鑫公司勞務(wù)區域進(jìn)行安全檢查，并每月召開(kāi)2次安全教育會(huì )議。祥鑫公司派員參加會(huì )議后，由每個(gè)工段負責每月開(kāi)展2次安全培訓。2017年5月份，鋼渣加工場(chǎng)進(jìn)行了危險源目視化管理，對壓球鏟車(chē)上料區域的危險因素和應對措施等進(jìn)行了公示，并張貼了“小心車(chē)輛，當心火災，禁止吸煙”等安全警示標志。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年1月16日17時(shí)24分左右，位于常州經(jīng)開(kāi)區的常州中發(fā)煉鐵有限公司爐渣廠(chǎng)區內，祥鑫公司工人景咸波（駕齡7年）正常駕駛載重5噸的裝載機（速度2-3米/小時(shí)，空車(chē)），從裝料車(chē)間返回到壓球車(chē)間途中，祥鑫公司皮帶清掃工安小英從壓球車(chē)間通道南側圍墻區域突然竄出，直接撞到裝載機右前輪上，被裝載機壓中頭部受傷，安全帽也被壓碎。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，景咸波立即報告公司領(lǐng)導，并撥打“120”和“110”。經(jīng)“120”急救人員到場(chǎng)確認安小英已經(jīng)死亡。

接到事故報告后，區安監局、市公安局經(jīng)開(kāi)區分局、區安監局經(jīng)開(kāi)區分局等有關(guān)部門(mén)先后派員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應急處置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月22日，祥鑫公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見(jiàn)，善后工作得到妥善處理，維護了社會(huì )穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡(jiǎn)況

安小英，女，漢族，50歲，清掃工，四川省綿陽(yáng)市人。

2、直接經(jīng)濟損失：約89.5萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

祥鑫公司皮帶清掃工安小英安全意識差，在鋼渣加工場(chǎng)污泥壓球車(chē)間圍墻區域內走出來(lái)時(shí)未仔細觀(guān)察周邊環(huán)境，未沿墻安全行走，而是直接撞到行駛中的裝載機右前輪被壓受傷，其不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、祥鑫公司主要負責人羅蕓安全管理不力，未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在事故隱患，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位。

2、祥鑫公司安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在的事故隱患，安全教育培訓工作開(kāi)展不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，祥鑫公司發(fā)生的“1·16”一般車(chē)輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、皮帶清掃工安小英安全意識差，在生產(chǎn)區域行走時(shí)未仔細觀(guān)察周邊環(huán)境，直接撞到行駛中的裝載機右前輪，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、祥鑫公司主要負責人羅蕓未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在事故隱患，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對羅蕓個(gè)人實(shí)施行政處罰。

3、祥鑫公司安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在的事故隱患，安全教育培訓工作開(kāi)展不到位，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對祥鑫公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，要層層落實(shí)責任。一是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度及操作規程；二是加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，并掌握本崗位的安全操作技能，經(jīng)考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強對生產(chǎn)現場(chǎng)的事故隱患排查治理工作，應當及時(shí)督促整改發(fā)現的隱患；四是要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，杜絕員工的“三違”現象，確保生產(chǎn)安全。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步加強外包外協(xié)單位安全生產(chǎn)工作，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對外包單位的安全生產(chǎn)工作加強統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應及時(shí)督促整改，確保生產(chǎn)安全。