1）事故經(jīng)過(guò)

2013年6月2日14時(shí)27分許，中國石油天然氣股份有限公司某石化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“石化公司”）第一聯(lián)合車(chē)間三苯罐區小罐區939#雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著(zhù)火，并引起937#、936#、935#三個(gè)儲罐相繼爆炸著(zhù)火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失697萬(wàn)元。

2012年3月15日，10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開(kāi)始，該石化公司對10萬(wàn)噸/年苯乙烯裝置進(jìn)行技術(shù)改造，同時(shí)對配套的三苯罐區進(jìn)行檢修。發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計劃單內容為更換銹蝕嚴重的罐頂側壁儀表維護小平臺板。2013年6月1日（星期六），該石化公司第一聯(lián)合車(chē)間設備主任鄧雪峰安排設備員李明輝下達939#罐儀表維護小平臺板更換、消防水線(xiàn)加導淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現場(chǎng)確認后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時(shí)左右，監護人三苯罐區外操工邵國慶到939#罐頂時(shí)，聞到罐頂氣味較大，將罐區工藝員韓軍叫到罐頂進(jìn)行確認，韓軍確認罐頂氣味較大，并發(fā)現罐頂呼吸閥沒(méi)有加盲板，即告知林沅公司現場(chǎng)施工人員不加盲板不得動(dòng)火作業(yè)。因林沅公司未及時(shí)清理5月31日在該車(chē)間作業(yè)現場(chǎng)遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區的所有動(dòng)火作業(yè)，故當日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動(dòng)火作業(yè)許可證（第0010374號）未下發(fā)。當天未進(jìn)行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。 6月2日第一聯(lián)合車(chē)間早調度會(huì )后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動(dòng)火票（第0010374號）動(dòng)火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區外操工慈軍對939#罐進(jìn)行現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)監護。慈軍到達小罐區現場(chǎng)時(shí)，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負責現場(chǎng)衛生清掃和監護）已在現場(chǎng)。 9時(shí)30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無(wú)法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃氣體報警器對觀(guān)察孔處可燃氣體濃度進(jìn)行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護欄用防火布圍上。王大慶將動(dòng)火票交給慈軍，隨后離開(kāi)939#罐施工現場(chǎng)。10時(shí)30分左右，慈軍將動(dòng)火票交給林沅公司現場(chǎng)作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進(jìn)行拆除。 13時(shí)40分，林沅公司4名作業(yè)人員開(kāi)始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設新花紋板，2人在罐頂進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。 14時(shí)27分53秒（工廠(chǎng)監控視頻顯示時(shí)間），939#罐突然發(fā)生爆炸著(zhù)火，罐體破裂，著(zhù)火物料在防火堤中漫延（各罐之間無(wú)隔堤），小罐區防火堤內形成池火。14時(shí)28分01秒、14時(shí)28分29秒、14時(shí)30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著(zhù)火。

2）事故原因及性質(zhì)

（1）直接原因

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內引起儲罐爆炸。

（2）間接原因

①中石油七建公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒(méi)有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒(méi)有對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。

②林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項目；企業(yè)規章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識淡薄，違章動(dòng)火；未對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。

③該石化公司安全管理責任不落實(shí)，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執行不認真不嚴格，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理嚴重缺失。

④中國石油天然氣股份有限公司對該石化公司安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，對大連石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)和動(dòng)火、承包商管理嚴重缺失等問(wèn)題失察。

⑤大連市安監局對該石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故監管執法不嚴，危險化學(xué)品安全監管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察。

（3）事故性質(zhì) 經(jīng)調查認定，該石化公司“6?2”爆炸火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

3）事故防范措施建議

（1）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把事故防范工作落到實(shí)處 中國石油天然氣集團公司及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取大連石化“6.2”爆炸火災事故的沉痛教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來(lái)抓。一是要依法建立健全并嚴格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，尤其是法定代表人負責制。二是要嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和規程標準，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實(shí)執行下去、落實(shí)到位。三是要加強包括承包商在內的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，強化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。四是要加大安全投入，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此基礎上，要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設備設施和現場(chǎng)管理等，切實(shí)夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎。五是要進(jìn)一步強化動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格按照有關(guān)規定，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現場(chǎng)監控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規定，明確各級領(lǐng)導、各部門(mén)、車(chē)間管理對承包商管理職責，堅持對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，選擇具備相應資質(zhì)、安全業(yè)績(jì)好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過(guò)程的安全監管，且要向其進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，對承包商的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查。與此同時(shí)，承包商企業(yè)要進(jìn)一步加強安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹(shù)立法制觀(guān)念，嚴格按照資質(zhì)范圍承攬工程項目，嚴禁違規分包和層層轉包；企業(yè)主要負責人必須嚴格履行安全管理職責，依據國家法律法規建立和完善安全管理機制及各項安全生產(chǎn)規章制度，并嚴格認真抓好貫徹執行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無(wú)證作業(yè)；各級管理人員、現場(chǎng)監控人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。

（2）要深刻吸取連續發(fā)生事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)工作，中國石油天然氣集團公司要認真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導同志的一系列重要批示指示精神，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀(guān)和安全發(fā)展的理念，牢固樹(shù)立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置，切實(shí)加強領(lǐng)導，全面加強安全生產(chǎn)工作。要深刻吸取大連地區所屬企業(yè)接連發(fā)生事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問(wèn)題，研究制定相應的對策措施，全面提升安全生產(chǎn)水平；要完善各級安全生產(chǎn)責任制和各項安全規章制度，積極采取有效措施，確保責任落實(shí)、制度落實(shí)、措施落實(shí)、工作落實(shí)、任務(wù)落實(shí)；要加強員工的安全教育和培訓，培養員工樹(shù)立安全意識，增強操作技能，尤其是要弘揚大慶“三老四嚴”、“四個(gè)一樣”的精神，培育好的隊伍作風(fēng)，自覺(jué)主動(dòng)遵章守紀；要切實(shí)加強直接作業(yè)環(huán)節的安全管理工作，從強化風(fēng)險辨識、嚴格作業(yè)許可管理、嚴格現場(chǎng)監控等方面入手，努力提升現場(chǎng)作業(yè)的安全管控水平；要全面分析安全生產(chǎn)基層基礎工作存在的漏洞和問(wèn)題，采取有針對性的措施，全面加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，切實(shí)不斷固本強基；要切實(shí)加強工程項目管理，建立嚴格的承包商工程項目分包準入制度并實(shí)施有效監管；要突出加強對煉化企業(yè)的監督管理，認真解決管理粗放、有章不循等突出問(wèn)題。

（3）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理 中國石油天然氣集團公司及各類(lèi)化工企業(yè)對檢維修作業(yè)安全要全面負責，并進(jìn)行全過(guò)程監督管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執行。二是要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織、明確責任任務(wù)、領(lǐng)導靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程中的應急預案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險分析，根據風(fēng)險分析的結果采取相應的預防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應資質(zhì)、經(jīng)過(guò)培訓、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險和相應的預防及控制措施。進(jìn)行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進(jìn)一步確認；作業(yè)過(guò)程中要加強現場(chǎng)的監護和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進(jìn)行監督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現場(chǎng)的應急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。

（4）要強化各級地方政府及其有關(guān)部門(mén)的安全監管職責，切實(shí)加強對危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管 危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的安全監管涉及政府多個(gè)部門(mén)。各級地方政府及其有關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”、“誰(shuí)許可誰(shuí)負責”、“誰(shuí)發(fā)證誰(shuí)負責”以及“一崗雙責”的原則，切實(shí)落實(shí)地方政府及其有關(guān)部門(mén)的安全監管責任，加大執法和監督檢查力度，進(jìn)一步加強危險化學(xué)品企業(yè)尤其是中央企業(yè)的安全監管工作。要嚴把市場(chǎng)準入和行政許可關(guān)，強化“三同時(shí)”審查和竣工驗收，加強源頭管控；要創(chuàng )新管理模式，組織有關(guān)專(zhuān)家，加強對企業(yè)日常的監督檢查，針對暴露出來(lái)的隱患和問(wèn)題，督促企業(yè)認真迅速地整改解決，并嚴厲予以處罰；要不斷完善工作機制，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度的作用，加強部門(mén)聯(lián)合執法，切實(shí)做到有法必依、執法必嚴、違法必究；要按照“四不放過(guò)”和“依法依規、科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，加大事故調查處理力度，加大對事故責任單位和責任人員的問(wèn)責力度，加快事故調查處理進(jìn)度，堅決糾正對事故查處拖延時(shí)間和對責任人員問(wèn)責失之于寬、失之于輕、失之于軟的傾向，切實(shí)通過(guò)及時(shí)、嚴肅、認真地查處事故，推動(dòng)安全生產(chǎn)責任的層層落實(shí)，并用事故教訓推動(dòng)工作，持續改進(jìn)提升企業(yè)的安全生產(chǎn)及政府的安全監管水平。

（5）要深入開(kāi)展“打非治違”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松 中國石油天然氣集團公司和各地區、各有關(guān)部門(mén)及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要繼續按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，以及國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )的相關(guān)部署，堅持不懈地持續開(kāi)展“打非治違”工作。要充分認識不斷深化“打非治違”工作的重要性，針對本地區、本部門(mén)、本單位的特定和實(shí)際情況，進(jìn)一步完善機制、明確責任、落實(shí)任務(wù)，繼續加強對“打非治違”工作的領(lǐng)導，保持對非法違法、違規違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法轉包、承包和非法生產(chǎn)建設經(jīng)營(yíng)行為。對非法違法行為突出的地區、領(lǐng)域和單位實(shí)施重拳出擊、重點(diǎn)打擊、重點(diǎn)治理，尤其是觸犯法律的，一律依法嚴格追究法律責任。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要積極自覺(jué)經(jīng)常地開(kāi)展治理糾正違章違規工作，深入持久地進(jìn)行自查自糾，認真排查和整改企業(yè)中存在的對安全生產(chǎn)不重視、安全責任和規章制度不完善不落實(shí)、安全管理措施不健全不得力、現場(chǎng)管理不規范甚至混亂、培訓教育不到位和隱患排查治理不認真、不細致、不扎實(shí)、不徹底等問(wèn)題，堅決狠反違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象，徹底解決“三違”問(wèn)題。要立足當前、著(zhù)眼長(cháng)遠，標本兼治、綜合治理，總結經(jīng)驗、吸取教訓，著(zhù)力建立“打非治違”工作的長(cháng)效機制。

（6）認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查治理各種事故隱患 中國石油天然氣集團公司和各地區、各有關(guān)部門(mén)、各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記和李克強總理等中央領(lǐng)導同志的重要批示指示精神和國務(wù)院開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、加強安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，認真組織好安全生產(chǎn)大檢查工作。要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求,采取切實(shí)有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類(lèi)隱患和各種問(wèn)題，要按照事故隱患整改的責任、時(shí)限、資金、措施、預案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對查處的各種問(wèn)題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長(cháng)效化，切實(shí)做到企業(yè)時(shí)時(shí)處處搞好自查自糾，政府及有關(guān)部門(mén)經(jīng)常檢查抽查、明查暗訪(fǎng)，并發(fā)揮好媒體的作用，運用好正反兩方面的典型，強化示范引領(lǐng)及輿論監督。