2018年3月9日，位于嘉澤鎮的常州市惠澤電鍍有限公司3號鍍鋅車(chē)間內，1名操作工在調試鍍鋅吊鍍線(xiàn)過(guò)程中，被自動(dòng)移動(dòng)運行的龍門(mén)吊擠壓受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規定和武進(jìn)區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進(jìn)區安監局會(huì )同區監察委、武進(jìn)公安分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進(jìn)行全面調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市惠澤電鍍有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：惠澤電鍍公司），類(lèi)型：有限責任公司，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：武進(jìn)區嘉澤鎮成章街，法定代表人：徐惠靜，主要負責人：王建新，注冊資本：300萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼：91320412660085994C，成立日期：2007年4月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：熱鍍鋅、鍍銅、鍍鉻、鍍鋅、鋅壓鑄、拋光、石墨密封件、鎖及配件、燈具電器配件及五金加工等。

（二）事故車(chē)間情況

2017年12月26日，惠澤電鍍公司與于利榮簽訂《承包經(jīng)營(yíng)合同》，雙方約定由于利榮承包惠澤電鍍公司的3號電鍍車(chē)間并以惠澤電鍍公司的經(jīng)營(yíng)范圍從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，在合同中明確了承包方和發(fā)包方的相關(guān)責任。2018年1月10日，雙方簽訂了《電鍍車(chē)間安全生產(chǎn)責任書(shū)》，明確承包人于利榮要按照惠澤電鍍公司的安全管理體系和安全生產(chǎn)管理制度，從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，定期開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育，組織安全生產(chǎn)知識培訓等。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年3月9日上午，惠澤電鍍公司3號鍍鋅車(chē)間（于利榮承包車(chē)間）組織進(jìn)行電鍍設備運行調試。11時(shí)許，操作工王良剛獨自在鍍鋅吊鍍線(xiàn)南側進(jìn)行調試過(guò)程中，上身從護欄橫桿下方探入電鍍槽上方查看電鍍槽情況時(shí)，被自動(dòng)移動(dòng)運行的龍門(mén)吊卡住擠壓受內傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，于利榮立即迅速開(kāi)展救援將龍門(mén)吊開(kāi)走，并撥打“120”，傷者王良剛經(jīng)“120”急救車(chē)送武進(jìn)中醫院搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，區安監局、武進(jìn)公安分局、嘉澤鎮政府及其有關(guān)部門(mén)先后派員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應急處置，要求該公司3號鍍鋅車(chē)間立即停產(chǎn)整頓，全面排查事故隱患，同時(shí)做好事故的善后處理工作。3月14日，事故單位與死者家屬達成善后賠償協(xié)議，維護了社會(huì )穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡(jiǎn)況

王良剛，男，漢族，43歲，操作工，貴州省修文縣人。

2、直接經(jīng)濟損失：約111萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因：

1、操作工王良剛安全意識差，未仔細觀(guān)察吊鍍線(xiàn)上的龍門(mén)吊運行情況，便冒險穿過(guò)護欄到電鍍槽上方查看，導致被運行的龍門(mén)吊擠傷。

2、3號鍍鋅車(chē)間鍍鋅吊鍍線(xiàn)護欄安裝不到位，護欄中間未安裝防護橫桿，無(wú)法有效阻擋人員穿越。在龍門(mén)吊運行移動(dòng)的危險區域沒(méi)有設置安全警示標志。

王良剛冒險作業(yè)的不安全行為和3號鍍鋅車(chē)間吊鍍線(xiàn)護欄的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因：

1、3號鍍鋅車(chē)間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除員工違章冒險作業(yè)的事故隱患。

2、惠澤電鍍公司主要負責人王建新履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未切實(shí)制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃并嚴格實(shí)施。

3、惠澤電鍍公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓工作開(kāi)展不到位，未如實(shí)記錄安全教育培訓內容，事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，未采取技術(shù)措施及時(shí)排查并消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)：

經(jīng)調查認定，在惠澤電鍍公司3號鍍鋅車(chē)間發(fā)生的“3·9”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、操作工王良剛安全意識差，忽視安全。他在調試作業(yè)過(guò)程中未仔細觀(guān)察吊鍍線(xiàn)上的龍門(mén)吊運行情況，便冒險穿過(guò)護欄進(jìn)入到電鍍槽上方查看，導致被龍門(mén)吊擠傷，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、3號鍍鋅車(chē)間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并消除員工違章冒險作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議惠澤電鍍公司按照公司規定嚴肅處理。

3、王建新作為公司主要負責人，履行主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責不到位，未認真督促檢查安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，未切實(shí)制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃并嚴格落實(shí)，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對王建新實(shí)施行政處罰。

4、惠澤電鍍公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓工作開(kāi)展不到位，未能如實(shí)記錄安全教育培訓內容，事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位，未采取技術(shù)措施及時(shí)排查并消除生產(chǎn)現場(chǎng)存在的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對該公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、惠澤電鍍公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸。一是要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；二是要切實(shí)加強生產(chǎn)現場(chǎng)的安全管理，督促員工嚴格遵守安全操作規程；三是要認真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，定期排查事故隱患并及時(shí)整改到位；四是持續有效運行安全生產(chǎn)標準化工作，嚴格對照標準要求進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，有效杜絕事故的發(fā)生。

2、嘉澤鎮政府及其有關(guān)職能部門(mén)要深刻吸取事故教訓舉一反三，要組織召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，并要召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議研討安全生產(chǎn)工作，及時(shí)向轄區內企業(yè)通報事故情況，加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管，切實(shí)避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。