2018年4月3日，位于南夏墅街道的常州市常武橡塑制品有限公司三車(chē)間內，1名操作工在手動(dòng)更換壓延薄膜收卷機塑料卷時(shí)，被滾軸卷入受傷，經(jīng)送武進(jìn)醫院南院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規定和武進(jìn)區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進(jìn)區安監局會(huì )同區監察委、武進(jìn)公安分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進(jìn)行全面調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市常武橡塑制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：常武橡塑公司），成立于1999年4月13日，注冊地址：武進(jìn)區南夏墅街道廟橋街，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：宋仁南，統一社會(huì )信用代碼：9132041271401085XF，注冊資本：5000萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品（除醫用塑料制品）、箱包革、人造革、文化用品、電子元件、機械零部件制造加工等。公司目前有員工250人，2017年產(chǎn)值4.2億元左右。

（二）事故設備情況

事故設備名稱(chēng)：ZGJ-1800全自動(dòng)中心收卷機，制造廠(chǎng)家：江陰市翔泰機械制造有限公司，該設備設用于服裝、箱包、雨衣、等人革類(lèi)的收卷。外形尺寸：長(cháng)2.4米寬2.35米高3.1米，卷取線(xiàn)速度：0-120米/分。事故設備自2016年10月投入使用至今，未出現故障。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年4月3日晚，常武橡塑公司三車(chē)間組織正常夜間作業(yè)，由班長(cháng)吳有取、副班長(cháng)車(chē)超、看邊工胡小松負責操作收卷機。19時(shí)10分左右，塑料壓延膜收卷機進(jìn)行換卷后，后續的塑料膜未能卷上新卷軸，負責看邊的操作工胡小松看到后不聽(tīng)工友副班長(cháng)車(chē)超勸阻，冒險從設備左側底部鉆入卷軸下方，右手將塑料膜扶到卷軸上時(shí)，被高速旋轉的卷軸卷入受傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，常武橡塑公司立即開(kāi)展應急處置將機器關(guān)停，并迅速將傷者送至武進(jìn)醫院南院搶救，但因傷勢過(guò)重，胡小松經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

接到事故報告后，區安監局、武進(jìn)公安分局、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)部門(mén)先后派員趕赴事故現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應急處置，責令常武橡塑公司事故車(chē)間停產(chǎn)整頓，同時(shí)要求全力做好事故的善后處理工作。2018年4月8日，事故單位與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見(jiàn)，善后工作得到妥善處理，維護了社會(huì )穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡(jiǎn)況:

胡小松，男，漢族，42歲，操作工，四川省仁壽縣人，上班1個(gè)月。

2、直接經(jīng)濟損失：約140萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

操作工胡小松是新職工，安全意識淡薄。他在發(fā)現設備不能自動(dòng)卷布的異常情況下沒(méi)能及時(shí)向機修人員報告并停車(chē)檢查，而是冒險鉆入設備內部，徒手將塑料膜扶到高速（速度約60-100米/分之間）旋轉的卷軸上被卷入受傷，胡小松的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、常武橡塑公司三車(chē)間主任王小宇安全管理不到位，未認真開(kāi)展車(chē)間的安全教育培訓，尤其是對新員工的安全教育培訓不到位，未能發(fā)現并及時(shí)制止員工冒險的作業(yè)行為。

2、常武橡塑公司主要負責人宋仁南未切實(shí)履行主要負責人的安全管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，對新職工安全生產(chǎn)教育培訓學(xué)時(shí)不足，安全教育培訓工作開(kāi)展不到位。

3、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓工作開(kāi)展不到位，尤其是新員工三級安全教育培訓工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設備傳動(dòng)部位增設相關(guān)的安全防護欄，未張貼“禁止進(jìn)入”等安全警示標識；三是對設備可能出現的故障沒(méi)有采取有效的安全防范措施，員工應急處置不當，發(fā)現異常情況沒(méi)能及時(shí)向機修人員報告并停車(chē)檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，常武橡塑公司三車(chē)間發(fā)生的“4·3”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、操作工胡小松安全意識淡薄，不聽(tīng)工友勸阻，嚴重違章冒險作業(yè)，違反了設備使用說(shuō)明書(shū)第七條第1項規定“本機必須由專(zhuān)職崗位人員操作，發(fā)現異常情況要及時(shí)向機修人員報告并停車(chē)檢查”的規定，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相應責任。

2、常武橡塑公司三車(chē)間主任王小宇安全管理不到位，未認真開(kāi)展車(chē)間的安全教育培訓，尤其是對新員工的安全教育培訓不到位，未能發(fā)現并及時(shí)制止員工冒險的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常武橡塑公司按照公司規定進(jìn)行嚴肅處理。

3、常武橡塑公司主要負責人宋仁南未切實(shí)履行主要負責人的安全管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作開(kāi)展不到位，未切實(shí)履行主要負責人的安全管理職責。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對宋仁南個(gè)人實(shí)施行政處罰。

4、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓工作開(kāi)展不到位，尤其是新員工三級安全教育培訓工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設備傳動(dòng)部位增設相關(guān)的安全防護欄，未張貼“禁止進(jìn)入”等安全警示標識；三是對設備可能出現的故障沒(méi)有采取有效的安全防范措施，員工應急處置不當。對事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進(jìn)區安全生產(chǎn)監督管理局對該公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、常武橡塑公司事故發(fā)生單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，要牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，嚴格按照安全生產(chǎn)標準化的要求落實(shí)防范措施。一是要加強從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是對新員工的三級安全教育培訓；二是要認真開(kāi)展隱患排查治理工作，切實(shí)提高生產(chǎn)現場(chǎng)的安全防護措施；三是要加大對生產(chǎn)現場(chǎng)的安全監管力度，杜絕員工的“三違”現象，確保安全生產(chǎn)。

2、南夏墅街道辦事處及其有關(guān)職能部門(mén)要深刻吸取事故教訓，組織召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，并要召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議研討安全生產(chǎn)工作。同時(shí)，要層層落實(shí)責任，加強事故警示教育，督促轄區內企業(yè)切實(shí)加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。