2018年3月30日19時(shí)10分左右，由溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司專(zhuān)業(yè)分包的常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)攪拌樁工程，在施工過(guò)程中發(fā)生了一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)余元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和金壇市人民政府《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的批復》的有關(guān)規定和要求，2018年4月2日，組成了由常州市金壇區安監局、監察委、常州市公安局金壇分局、總工會(huì )、人社局和交通運輸局相關(guān)人員參加的“3·30”機械傷害事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。形成事故調查報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位

1.單位名稱(chēng)：溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)溧陽(yáng)水建公司）

2.法定代表人：沈國慶

3.企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司

4.注冊地址：溧陽(yáng)市溧城鎮平陵?yáng)|路128號

5.經(jīng)營(yíng)范圍：按水利水電工程施工總承包二級資質(zhì)承接水利水電建筑、市政、公路、橋梁、房屋建筑工程業(yè)務(wù)；基礎打樁、園林建筑、水電管道安裝、建筑裝璜等。

6.《安全生產(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字[2005]180107-1

7. 資質(zhì)類(lèi)別及等級：水利水電工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。

8.運營(yíng)情況：溧陽(yáng)水建公司前身為溧陽(yáng)市水利局下屬的水利工程處，2002年改制更名，公司現有在冊管理人員和施工技術(shù)人員500多人，下設10多個(gè)項目部，2017年產(chǎn)值3億元左右。

（二）事故相關(guān)單位

1.建設單位

常州市金壇區交通工程建設管理處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區建管處），為常州市金壇區交通運輸局下屬的全民事業(yè)單位，主體崗位為專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位，單位規格為股級，內設辦公室、工程科和征遷安全科，人員編制8名；單位地址：常州市金壇區西環(huán)二路99號；2017年7月，經(jīng)區政府授權作為常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程甲方。主任戴小榮。

2.總包單位

上海建工集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上海建工集團）；類(lèi)型：股份有限公司（上市）；住所：上海市浦東新區中國（上海）自由貿易試驗區福山路33號；法定代表人：徐征；經(jīng)營(yíng)范圍：境內外各類(lèi)建設工程的承包、設計施工等；資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級，市政公用工程施工總承包特級，公路工程施工總承包壹級，橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2016]010032-08。常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程項目部經(jīng)理顏斌，項目部分管安全副經(jīng)理沈金榮，項目部安全主管沈繁強。

3.監理單位

江蘇東南工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東南咨詢(xún)公司）；類(lèi)型：有限責任公司；住所：南京市長(cháng)江后街6號4幢；法定代表人：周鐵軍；經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理及咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、項目管理等；資質(zhì)類(lèi)別及等級：公路工程甲級資質(zhì)。常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程總監辦總監楊云華。

（三）工程建設情況

常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程采用PPP模式，由常州市金壇區人民政府批準并授權區建管處作為項目實(shí)施機構，通過(guò)公開(kāi)招標的方式確定上海建工集團、常州市金壇區交通工程有限公司組成聯(lián)合體作為社會(huì )資本方，由社會(huì )資本方成立項目公司（常州市金壇區茅山旅游大道建設有限公司），全面承繼中標社會(huì )資本方在合同約定中的協(xié)調推進(jìn)和組織項目建設職責。聯(lián)合體同時(shí)又作為承包人承接該項工程，其中上海建工集團承建K12+642向東至終點(diǎn)工程段。

項目實(shí)施路線(xiàn)全長(cháng)約26.7km，起于句容界，沿S340老路往東，終于S241。建設內容包括道路、橋梁及附屬設施。簽約合同價(jià)為16.46億元。2017年8月取得江蘇省發(fā)改委《關(guān)于常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程可行性研究報告的批復》（蘇發(fā)改基礎發(fā)[2017]1005號），2017年9月取得江蘇省交通建設工程《施工許可證》（編號：20170010）。

2017年7月，區建管處與東南咨詢(xún)公司簽訂《常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程施工監理項目合同》（合同號：MSBH-LJX-JL），委托東南咨詢(xún)公司對常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程施工圖紙范圍內的路基、路面、橋涵、照明、監控以及附屬設施（不含綠化）等全部相關(guān)工作的施工和缺陷修復的監理。

2017年9月，區建管處與常州市金壇區茅山旅游大道建設有限公司、上海建工集團、常州市金壇區交通工程有限公司四方簽訂《常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程PPP項目公路工程施工合同》。當月10日，上海建工集團下屬子公司上海建工四建集團有限公司組建項目部進(jìn)場(chǎng)施工，目前項目工程中道路主要是軟基、管道和路基方面的基層施工，橋梁主要是樁基、承臺、立柱等下部結構的施工。

事故發(fā)生地點(diǎn)

（四）分包工程情況

2017年10月，陳建國了解上海建工集團準備專(zhuān)業(yè)分包承接工程的攪拌樁工程，陳建國便與有過(guò)合作關(guān)系的溧陽(yáng)水建公司法定代表人沈國慶聯(lián)系，經(jīng)沈國慶同意以溧陽(yáng)水建公司法人委托人身份使用溧陽(yáng)水建公司資質(zhì)參加競標并中標，12月1日上海建工集團與溧陽(yáng)水建公司簽訂了專(zhuān)業(yè)分包合同，約定工程量為：常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程K21+916~K24+300段的150000根單向攪拌樁，合同約定甲方供料，合同總價(jià)165萬(wàn)元。溧陽(yáng)水建公司雖成立了該項目安全生產(chǎn)管理機構，但實(shí)際是由陳建國為項目負責人具體實(shí)施工程，溧陽(yáng)水建公司應工程需要才會(huì )派相關(guān)人員到施工現場(chǎng)配合檢查。

陳建國組織人員和設備進(jìn)場(chǎng)后，安排程萬(wàn)才、徐國奮進(jìn)行現場(chǎng)管理。2018年3月22日左右，陳建國施工隊作業(yè)到南瑤村龍溪村大橋東側約200米處（工程樁號K23+486附近），因作業(yè)面上方有高壓線(xiàn)，根據設計要求該區域的樁基改為高壓旋噴樁，因此，陳建國便調來(lái)兩臺高壓旋噴鉆機，他讓徐國奮招募工人操作高壓旋噴鉆機。2018年3月25日，接到徐國奮電話(huà)后，張海洋帶領(lǐng)6名工人進(jìn)場(chǎng)，次日便進(jìn)行作業(yè)，除1人負責后勤，他們三人一組分白夜兩班（夜班為當日18時(shí)-次日6時(shí)）操作事發(fā)的高壓旋噴鉆機。

（五）事發(fā)鉆機情況

發(fā)生事故的鉆機為高壓旋噴鉆機，型號XP-20A型，凈重1300kg，垂直施工狀態(tài)外形尺寸3100×1500×3050mm，由無(wú)錫市安邁工程機械有限公司于2014年4月出廠(chǎng)。正常作業(yè)時(shí)由三名工人組成生產(chǎn)班組，事發(fā)班組中劉二保為機操工操作鉆機，王龍云為輔助工接拿鉆桿，趙祥（死者）同為輔助工操作水泥高壓泵。完成一個(gè)區域后，班組需相互配合，采取橫向移機到下一個(gè)作業(yè)區域。工人通常采用人工方式進(jìn)行移機，先用鉆桿頂起機頭，再移動(dòng)機頭底部軌道（圓型空心鋼管Φ160mm，長(cháng)6m）至另一個(gè)區域的枕木上，放下機頭落至軌道，人工撬起機尾，再移動(dòng)另一根軌道，鉆機放穩后再將鉆機移動(dòng)到新的作業(yè)區域。事故發(fā)生時(shí)該班組正在進(jìn)行移機作業(yè)。

下圖為事發(fā)的高壓旋噴鉆機：

桅桿

軌道

動(dòng)力頭

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2018年3月30日（多云，13～22℃）18時(shí)交接班后，劉二保、王龍云、趙祥三人在常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程K23+486附近進(jìn)行高壓旋噴樁施工作業(yè)，至19時(shí)左右，他們準備橫向移機至西側作業(yè)區域，按照慣例，他們一起來(lái)到鉆機旁邊準備移機。19時(shí)10分左右，劉二保操作鉆機，王龍云和趙祥分別在鉆機東西兩側協(xié)助，就在劉二保落下鉆桿頂起機頭準備向西移動(dòng)機頭下面的軌道的時(shí)候，鉆機突然向西側傾倒。

2.事故救援情況：劉二保、王龍云立即大聲提醒位于鉆機西側的趙祥避開(kāi)，因光線(xiàn)較暗，他們未看清楚趙祥當時(shí)在做什么，等鉆機倒地后他們跑近發(fā)現鉆機桅桿壓住了趙祥的下半身，桅桿上的動(dòng)力頭突出部分頂著(zhù)他的腰部，此時(shí)趙祥被鉆機壓住的部位和頭部都在流血。隨后工地上的其他工友也聞聲趕到，眾人合力把鉆機桅桿抬起救出趙祥，現場(chǎng)人員撥打了120?？紤]到救護車(chē)趕到需要一定時(shí)間，外出購物回來(lái)的張海林便駕車(chē)把趙祥送至金壇區人民醫院搶救。因傷勢過(guò)重，趙祥經(jīng)搶救無(wú)效于當日23時(shí)30分死亡。

接到報告后，區公安部門(mén)、安監局和交通運輸局相關(guān)人員先后趕到事發(fā)現場(chǎng)了解情況，指導善后處理工作。

下圖為事故發(fā)生后的現場(chǎng)：

三、人員傷亡情況

“3·30”事故，造成1人死亡，死者：趙祥，男，29歲，輔助工，身份證號碼34112619890607233X，生前住安徽省鳳陽(yáng)縣武店鎮樓店村趙南隊528號。事故造成直接經(jīng)濟損失115萬(wàn)余元，其中賠償死者家屬110萬(wàn)元。

四、事故性質(zhì)和事故原因分析

事故調查組經(jīng)過(guò)調查、取證和分析，認為這是一起施工現場(chǎng)安全管理不到位、未認真開(kāi)展從業(yè)人員安全教育培訓、事故隱患排查治理不力而引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

高壓旋噴鉆機在移機過(guò)程中失穩倒下砸中趙祥，造成趙祥重傷死亡是本起事故發(fā)生的直接原因。具體分析如下：

1.劉二保班組不了解高壓旋噴鉆機移機過(guò)程中的危險因素和防范措施，沿用習慣做法進(jìn)行移機作業(yè)導致鉆機傾倒；

2.因夜間作業(yè)光線(xiàn)較暗，在高壓旋噴鉆機瞬間傾倒時(shí)趙祥未能及時(shí)躲避。

（二）間接原因

1.溧陽(yáng)水建公司委托未取得相關(guān)資格的實(shí)際負責人陳建國管理施工現場(chǎng)，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未認真辨識施工過(guò)程中的各類(lèi)危險因素，結合風(fēng)險防范措施制定相關(guān)崗位安全操作規程，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之一；

2.溧陽(yáng)水建公司未按照相關(guān)要求，未針對性開(kāi)展施工人員安全教育培訓，使得施工人員不了解本崗位的危險因素和防范措施[1]，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之二；

3.上海建工集團對專(zhuān)業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，東南咨詢(xún)公司對施工現場(chǎng)巡查不嚴，未發(fā)現并指出溧陽(yáng)水建公司無(wú)專(zhuān)業(yè)安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理[2]，是造成本起事故發(fā)生的間接原因之三。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

經(jīng)事故調查組討論，對責任單位和有關(guān)責任人提出如下處理建議：

1.溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司不重視安全生產(chǎn)，未認真落實(shí)企業(yè)主體責任，施工現場(chǎng)委托給未取得相關(guān)資格的實(shí)際負責人管理，事故隱患排查治理不力，未對招用的從業(yè)人員開(kāi)展針對性的安全教育培訓，對本起事故負有管理責任。因此，對負有責任的溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司，建議由常州市金壇區安全生產(chǎn)監督管理局依據相關(guān)法律法規給予行政處罰[3]。

2.上海建工集團股份有限公司對專(zhuān)業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，違反相關(guān)法律法規，建議由常州市金壇區交通運輸局依據相關(guān)法律法規給予行政處罰。

3.江蘇東南工程咨詢(xún)有限公司對施工現場(chǎng)巡查不嚴，未發(fā)現并指出溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司無(wú)專(zhuān)業(yè)安全管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，建議由主管部門(mén)根據相關(guān)法律法規給予處理。

4.陳建國，攪拌樁分包項目實(shí)際負責人，未取得相應的安全管理資格，未認真履行項目負責人安全生產(chǎn)工作職責，未加強施工現場(chǎng)安全管理，對本起事故負有安全管理責任，建議由溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司依據相關(guān)規定給予處理。如構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。

5.程萬(wàn)才、徐國奮，由陳建國指派負責現場(chǎng)管理和招募工人，兩人均未取得相應的安全管理資格，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，未對工人進(jìn)行安全教育培訓，未告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的風(fēng)險因素、防范措施，對本起事故負有安全管理責任，建議由溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司依據相關(guān)規定給予處理。

6.顏斌，上海建工集團股份有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程項目部經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，未加強施工現場(chǎng)安全管理，對本起事故負有管理責任，建議由上海建工集團股份有限公司依據相關(guān)規定給予處理。

7.沈繁強，上海建工集團股份有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程項目部安全主管，未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，加強對分包單位的安全管理，對本起事故負有安全管理責任，建議由上海建工集團股份有限公司依據相關(guān)規定給予處理。

8.楊云華，江蘇東南工程咨詢(xún)有限公司常合高速公路茅山互通至金壇濱湖新城連接線(xiàn)工程總監辦總監，對施工現場(chǎng)安全管理人員是否到崗核查不嚴，對工程現場(chǎng)的安全監理不到位，對本起事故負有監理責任，建議由江蘇東南工程咨詢(xún)有限公司依據相關(guān)規定給予處理。

上述人員以及在本起事故中負有責任的其他人員由各自單位依據管理規定進(jìn)行處理，并將處理結果報常州市金壇區安全生產(chǎn)監督管理局備案。

建議各相關(guān)職能部門(mén)對在本起事故中負有責任的單位和個(gè)人視情節輕重給予相應的處理。

六、事故防范和整改措施建議

上述單位和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)與單位要根據事故處理“四不放過(guò)”的原則，舉一反三，扎實(shí)采取措施，防止各類(lèi)事故的發(fā)生：

1.必須切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加大事故隱患排查治理力度，嚴格對照相關(guān)法律法規和技術(shù)標準，根據生產(chǎn)特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險辨識，認真排查治理各類(lèi)事故隱患，切實(shí)提升本質(zhì)安全水平。

2.溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司嚴禁借用資質(zhì)給不具備施工資質(zhì)、資格的單位或個(gè)人承接工程，必須配齊施工現場(chǎng)的管理人員，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強對施工現場(chǎng)的危險因素辨識和管控，結合風(fēng)險分析制定切實(shí)可行的安全管理制度及崗位操作規程，加強對從業(yè)人員的培訓，提高從業(yè)人員危險辨識和防范事故的能力。

3.上海建工集團股份有限公司作為工程總包單位，必須切實(shí)履行總包單位的安全管理職責，將分包單位的安全生產(chǎn)工作納入本單位安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行統一協(xié)調管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現存在安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

4.江蘇東南工程咨詢(xún)有限公司必須切實(shí)履行監理單位的安全監理職責，對分包單位的資格條件、簽訂的分包合同進(jìn)行嚴格審查，認真核實(shí)分包單位人員的身份，加強對分包工程的安全監理。發(fā)現存在安全問(wèn)題的，應當及時(shí)責令整改并向建設單位及有關(guān)部門(mén)報告。

5.工程主管部門(mén)應當切實(shí)履行監督管理職責，督促工程各參建單位依法履行安全生產(chǎn)主體責任，加大對在建工程的監督檢查，及時(shí)協(xié)調解決施工過(guò)程中的安全問(wèn)題。

附：溧陽(yáng)市水利市政建筑有限公司“3·30”機械傷害事故調查組人員簽字表