2019年4月19日2時(shí)47分，華潤東北電力工程有限公司在其承包的沈陽(yáng)華潤熱電有限公司輸煤項目輸煤作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡1人重傷，直接經(jīng)濟損失約220萬(wàn)元。

??? 依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，受市政府委托，由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監委、市總工會(huì )等部門(mén)聯(lián)合組成事故調查組，開(kāi)展調查工作。

調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、詢(xún)問(wèn)當事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議,并提出了加強和改進(jìn)工作的意見(jiàn)和防范措施。

事故相關(guān)單位基本情況

（一）發(fā)包單位:沈陽(yáng)華潤熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華潤熱電公司）

注冊住所:沈陽(yáng)市大東區珠林路

機構類(lèi)型:中外合資有限責任公司

注冊資本:伍億陸仟陸佰叁拾捌萬(wàn)元整

營(yíng)業(yè)期限:1993年7月5日至2033年7月4日

營(yíng)業(yè)范圍:電力、熱力生產(chǎn)及銷(xiāo)售，能源開(kāi)發(fā)，節約能源咨詢(xún)、服務(wù)，電力設備安裝、維修工程等。

（二）承包單位:華潤東北電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華潤工程公司）

注冊住所:錦州市太和區興隆南里

機構類(lèi)型:法人獨資有限責任公司

注冊資本:五千萬(wàn)元整

營(yíng)業(yè)期限:2011年10月18日至2031年10月18日

經(jīng)營(yíng)范圍:電力工程施工承裝四級，承修一級，承試一級，電力設備運行、機電設備維修，工程監理、技術(shù)服務(wù)等。

二、工程概況、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）工程概況

2018年10月29日，華潤熱電公司與華潤工程公司簽訂《沈陽(yáng)華潤熱電有限公司輸煤系統運行、檢修外委維護合同》。約定由華潤工程公司承包華潤熱電公司輸煤系統運行、檢修外委維護工程項目，承包服務(wù)時(shí)限自2018年8月1日至2019年7月31日。同時(shí)上述兩家公司還簽訂了《沈陽(yáng)華潤熱電有限公司燃料輸煤系統外委檢修、運行、維護工程EHS安全協(xié)議》、《沈陽(yáng)華潤熱電有限公司外委工程技術(shù)協(xié)議》作為主合同的補充內容。

按照雙方《工程技術(shù)協(xié)議》約定，用于輸煤運行的輸煤機械、斗輪機等，由華潤熱電公司提供符合有關(guān)標準的設備。華潤工程公司負責設備的使用、檢維修和缺陷、隱患的排查、上報工作，并對華潤熱電公司提出的生產(chǎn)、安全文明等問(wèn)題，按期完成整改。

輸煤工作分為輸煤皮帶啟動(dòng)（華潤熱電公司負責），斗輪機上煤和輸煤皮帶運送燃煤（均由華潤工程公司負責）三個(gè)工序。整個(gè)輸煤過(guò)程由低到高（1－9段）分為9個(gè)工作段，其中1、2段為卸煤工作段，3－9段為皮帶輸煤工作段。為防止燃煤在皮帶上產(chǎn)生堆積，皮帶運行按照由高到低（9－3）的順序依次起動(dòng)。最后在9段處依次把燃煤送入鍋爐煤倉。至此，整個(gè)發(fā)電用燃煤的輸送工作完成。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2019年4月19日1時(shí)，華潤工程公司輸煤二班長(cháng)蔣XX帶領(lǐng)本班人員正常進(jìn)行輸煤作業(yè)。2時(shí)25分許，因燃煤濕度較大，將9段入煤口箅子堵住。為清理箅子防止燃煤堆積，9段巡檢員立即使用拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)拽開(kāi)皮帶電機開(kāi)關(guān)，在聯(lián)動(dòng)機構的作用下，各段輸煤皮帶同時(shí)全部停止運行。因負責為3段上煤的斗輪機聯(lián)動(dòng)停止機構故障，在夜間視線(xiàn)不良的狀態(tài)下，斗輪機操作員沒(méi)能及時(shí)停止上煤操作，致使3段皮帶上堆積了約1噸且帶有自行燃燒的燃煤。

此時(shí)，9段巡檢員通知華潤熱電公司當日電機操控員任XX（因調度員家中有事請假，當日的操控、調度工作均由其1人負責）要清理入煤口箅子。班長(cháng)蔣XX發(fā)現輸煤皮帶停止運行后，因為知道2號斗輪機存在不聯(lián)動(dòng)的故障，便立即趕到輸煤3段皮帶查看情況，發(fā)現約有1噸左右有部分已經(jīng)自燃的煤塊掉落在回程輸送皮帶上。為防止燒壞皮帶，蔣XX馬上召喚3段巡檢員胡X(逝者)，并通過(guò)手臺告知電機操控員任XX準備清理積煤。為防止皮帶誤啟動(dòng)，蔣XX將3段緊急拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)拽開(kāi)，并使用煤塊卡在開(kāi)關(guān)上防止其自動(dòng)復位（后來(lái)在清理積煤過(guò)程中，煤塊被震落下來(lái)，開(kāi)關(guān)自動(dòng)復位。），隨后兩人登上臨時(shí)停止輸煤的3段皮帶上使用鐵鍬清理積煤。

2時(shí)47分許，輸煤9段巡檢員清理完箅子后，通知集控員任XX可以按正常順序逐段啟動(dòng)皮帶，繼續進(jìn)行輸煤作業(yè)。任XX隨即使用警燈、警報發(fā)出啟動(dòng)信號（此時(shí)各段巡檢員根據本段工作情況，應對啟動(dòng)信號進(jìn)行回復）。任XX在沒(méi)有準確核實(shí)各段信號，特別是在沒(méi)有聽(tīng)到3段信號回復的情況，且考慮到皮帶上有自燃煤塊的情況下，按正常順序啟動(dòng)了皮帶。當啟動(dòng)到3段皮帶時(shí)，由于蔣XX和胡X仍在皮帶上進(jìn)行清煤，皮帶突然運行致使二人猝不及防，身體失衡倒在以2.5米/秒速度向前運行的皮帶上，二人向前運行約15米，與皮帶改向滾筒相撞，并跌落至地面，跌落高度約2米。隨后，蔣XX立即用對講機呼救，并拽動(dòng)拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)將輸煤皮帶拽停。

3時(shí)13分，120救護車(chē)到達現場(chǎng)，醫護人員對兩名傷員進(jìn)行檢查，在確認胡X已經(jīng)死亡后，建議報警處置，華潤工程公司運行專(zhuān)工馬XX立即撥打110報警。

目前，事故單位已對死者家屬賠償完畢。傷者蔣XX正在進(jìn)行康復治療。

??? 三、傷亡人員及直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成1人死亡1人重傷，直接經(jīng)濟損失約220萬(wàn)元。

死亡人員信息：胡X，工程公司輸煤運行二班巡檢員，身份證號碼2101031968XXXXXX19，戶(hù)籍地址沈陽(yáng)市于洪區鴨綠江街。

重傷人員信息：蔣XX，工程公司輸煤運行二班班長(cháng)，身份證號碼2107021968XXXXXX30，戶(hù)籍地址錦州市古塔區興隆南里。

??? 四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

??? 事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察、檢測，并查閱相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)當事人，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了認定。

?? （一）直接原因

在輸煤皮帶上清理積煤的蔣XX、胡X，因皮帶突然啟動(dòng)身體失衡跌倒，在運行的輸煤皮帶上與改向滾筒相撞后，墜落至地面，造成胡X重型顱腦外傷致死、蔣XX腿部骨折身體多處受傷。

間接原因

1.華潤工程公司輸煤運行班長(cháng)蔣XX、巡檢員胡X，違反了“無(wú)論輸煤皮帶運行或停止中，嚴禁在皮帶上行走、站立或跨越”的操作規程，登上輸煤皮帶違章作業(yè)，造成事故的發(fā)生。

2.華潤工程公司未按有關(guān)要求和協(xié)議辦理工作票。沒(méi)能及時(shí)對斗輪機聯(lián)動(dòng)裝置故障缺陷進(jìn)行排查維護。對所屬輸煤作業(yè)人員安全教育針對性不強，安全技術(shù)交底落實(shí)不徹底。

3.華潤工程公司未按照雙方簽訂的《沈陽(yáng)華潤熱電有限公司外委工程技術(shù)協(xié)議》（HRSHOX18118-01）,對華潤熱電公司提出的生產(chǎn)、安全文明整改意見(jiàn)按期完成整改。特別是對事故前一天，華潤熱電公司專(zhuān)門(mén)針對此類(lèi)輸煤違章行為，召開(kāi)會(huì )議提出的明確禁令，仍未引起足夠重視，沒(méi)有落實(shí)到一線(xiàn)工人，致使違章行為持續致事故發(fā)生。

4.華潤熱電公司集控員任XX，違反操作規程，在沒(méi)有對各段巡檢員（特別是3段）安全報告信息，進(jìn)行核實(shí)的情況下，啟動(dòng)3段輸煤皮帶，造成事故的發(fā)生。

5.華潤熱電公司人員管理混亂，當班調度員因故請假，主管人員沒(méi)有按規定安排相應人員替崗，由一個(gè)人承擔兩個(gè)人的工作，造成顧此失彼的現象發(fā)生。

6.華潤熱電公司對斗輪機聯(lián)動(dòng)裝置存在故障的安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查和治理，對從業(yè)人員安全教育針對性不強。

（三）事故的性質(zhì)

華潤東北電力工程有限公司“4.19”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定和處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理意見(jiàn)

1.華潤東北電力工程有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，規章制度不落實(shí)，沒(méi)有對從業(yè)人員嚴格要求，從業(yè)人員安全意識淡薄，在未采取可靠安全措施的情況下違章作業(yè)，對主要設備存在嚴重故障的問(wèn)題沒(méi)有引起足夠重視，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司處以人民幣30萬(wàn)元的罰款。

2. 沈陽(yáng)華潤熱電有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，規章制度不落實(shí)，人員管理混亂，重要崗位人員缺崗，相關(guān)制度不健全，生產(chǎn)指揮人員章法意識淡薄，重要操作環(huán)節缺失，對主要設備存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)排除，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司處以人民幣30萬(wàn)元的罰款。

（二）對事故有關(guān)責任人處理建議

1. 胡X，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行二班巡檢員，違反操作規程，登上輸煤皮帶違章作業(yè)，對造成人員傷亡負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.蔣XX，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行二班班長(cháng)，違反操作規程，登上輸煤皮帶違章作業(yè)，對造成人員傷亡負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）（二）項的規定，建議由華潤工程公司給予其撤職處分。

3.馬XX，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行專(zhuān)業(yè)工程師，負責輸煤運行班組的生產(chǎn)和人員管理工作。馬希新沒(méi)有認真履行安全管理職責，對所屬人員習慣性違章行為沒(méi)有及時(shí)糾正，對上級的有關(guān)安全生產(chǎn)要求落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議由華潤工程公司給予其撤職處分。

4.楊XX，華潤東北電力工程有限公司沈陽(yáng)項目部安全員，負責項目部安全生產(chǎn)管理工作，沒(méi)有認真履行安全管理職責，對生產(chǎn)設備存在的隱患未能及時(shí)排查整治，對習慣性違章行為未能及時(shí)糾正，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議按照管理權限給予其記過(guò)處分。

5.王XX，華潤東北電力工程有限公司沈陽(yáng)項目部經(jīng)理，負責項目部的全面工作。王國濤沒(méi)有認真履行安全管理職責，對生產(chǎn)設備存在的隱患和習慣性違章行為未能引起重視，特別是對前一天華潤熱電公司專(zhuān)門(mén)針對此類(lèi)違章行為，提出的明確禁令，沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處，對所屬人員要求不嚴格，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議按照管理權限給予其警告處分。

6. 王XX，華潤東北電力工程有限公司環(huán)境健康與安全部部長(cháng)，負責公司的規章制度制定、組織安全培訓，對項目監督檢查和督促隱患排查工作。對本次事故中存在的隱患排查制度不落實(shí)、員工培訓質(zhì)量不高等問(wèn)題負有管理責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話(huà)。

7.趙XX，華潤東北電力工程有限公司副總經(jīng)理，負責公司的安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責不到位。對企業(yè)隱患排查制度不落實(shí)、作業(yè)人員習慣性違章等問(wèn)題負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

8.周XX，華潤東北電力工程有限公司總經(jīng)理，負責公司的全面工作，履行安全管理職責不全面。對企業(yè)隱患排查制度不落實(shí)、作業(yè)人員習慣性違章等問(wèn)題負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由沈陽(yáng)市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

9.任XX，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司發(fā)電部集控員，違反操作規程，在沒(méi)有對各段巡檢員特別是3段報告的信息進(jìn)行核實(shí)的情況下，違規啟動(dòng)3段輸煤皮帶，對造成人員傷亡負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議由華潤熱電公司給予其撤職處分。

10.劉XX，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司發(fā)電部輸煤主任師，對當日調度員請假后，只有一名集控員進(jìn)行單獨作業(yè)的違章行為，沒(méi)有進(jìn)行報告，也沒(méi)有作出人員調整，造成人員缺崗、低職位代替高職位指揮作業(yè)現象，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議按照管理權限給予其撤職處分。

11.張XX，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司發(fā)電部副部長(cháng)，作為輸煤系統的專(zhuān)職主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，對重要生產(chǎn)指揮崗位人員缺崗、低職位崗位人員代替高職位崗位人員進(jìn)行生產(chǎn)指揮作業(yè)的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議按照管理權限給予其警告處分。

12.張X，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司發(fā)電部部長(cháng)，負責發(fā)電部全面工作，對重要生產(chǎn)指揮崗位人員缺崗、低職位崗位人員代替高職位崗位人員進(jìn)行生產(chǎn)指揮作業(yè)的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話(huà)。

13.榮X，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司環(huán)境健康與安全部部長(cháng)，負責公司的環(huán)境、健康、安全工作，未認真履行安全監管職責，對公司重要部門(mén)存在的設備帶病運行、指揮崗位人員缺崗等問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

14.郝X，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司副總經(jīng)理，負責公司的生產(chǎn)和安全工作，未認真履行安全管理職責，對公司重要部門(mén)存在的設備隱患和人員缺崗等問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

15.張XX，沈陽(yáng)華潤熱電有限公司總經(jīng)理，負責公司的全面工作，履行安全管理職責不全面。對企業(yè)隱患排查不到位、重要崗位人員缺失、作業(yè)人員習慣性違章等問(wèn)題負有的責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由沈陽(yáng)市應急管理局對其處以2018年度收入30%的罰款處罰。

16.黃XX，華潤電力控股有限公司工程大區副總經(jīng)理，分管運營(yíng)、銷(xiāo)售、安健環(huán)等部門(mén)工作，作為事故責任單位安全主管領(lǐng)導，未能吸取近年來(lái)事故教訓，對所屬兩家公司隱患排查制度不落實(shí)、人員管理混亂習慣性違章、規章制度不健全等問(wèn)題負有領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話(huà)。

17.王XX，華潤電力控股有限公司工程大區總經(jīng)理，負責工程地區各企業(yè)的日常管理工作。作為事故責任單位的共同上級部門(mén)領(lǐng)導，未能吸取近年來(lái)事故教訓，對所屬兩家公司隱患排查制度不落實(shí)、從業(yè)人員習慣性違章、人員管理混亂、規章制度不健全等問(wèn)題負有領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限對其通報批評，并向行業(yè)監管部門(mén)作出書(shū)面檢討。

六、事故防范和整改措施

1. 華潤東北電力工程有限公司、沈陽(yáng)華潤熱電有限公司，要立即對在本次事故查處中發(fā)現的連鎖設備缺失、通信裝備保障不足、技術(shù)指揮人員管理制度不落實(shí)、人員安全教育針對性不強等問(wèn)題進(jìn)行整改。

2.華潤東北電力工程有限公司，要認真履行好企業(yè)主體責任，深刻吸取近年來(lái)事故教訓，嚴把員工招聘關(guān)，全面提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)，對不勝任本職工作的人員采取必要措施；要進(jìn)行遵章守紀方面的整頓，堅決杜絕習慣性違章；對生產(chǎn)設備進(jìn)行一次全面排查，發(fā)現隱患立即消除，不具備安全生產(chǎn)條件絕對不能進(jìn)行生產(chǎn)。特別是認真對本次事故進(jìn)行分析，查找企業(yè)自身原因，加強企業(yè)安全文化建設，防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3. 沈陽(yáng)華潤熱電有限公司，深刻吸取近年來(lái)事故教訓，加大安全生產(chǎn)資金投入，完善必要的設施設備，落實(shí)隱患排查制度，依法履行好對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理職責。對各類(lèi)人員崗位職責重新明確，完善整理各類(lèi)規章制度，增強全體人員安全意識，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。

4. 華潤電力控股有限公司東北大區，要深刻吸取近年來(lái)各起事故的教訓，加強對所屬企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，解除不符合市場(chǎng)規律的合同約定，制定符合企業(yè)生產(chǎn)需求與安全發(fā)展兼顧的合理方案，指導所屬企業(yè)選擇合適合作伙伴，保證各項生產(chǎn)活動(dòng)安全有序進(jìn)行，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。

5. 要加強對市級安全生產(chǎn)監管單位的管理，特別是要重視外委工程的日常監管，督促企業(yè)認真落實(shí)隱患排查制度，指導企業(yè)做好危險因素辨識、風(fēng)險預判等工作，加強各項規章制度的可操作性，消除監管盲區，防止各類(lèi)事故的發(fā)生.