2019年4月30日8時(shí)25分，位于中車(chē)沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛有限公司廠(chǎng)區內的貨修分廠(chǎng)，沈陽(yáng)譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司在其承包的拋丸除銹作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監委、市總工會(huì )等部門(mén)聯(lián)合組成事故調查組，開(kāi)展調查工作。

調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)當事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，并提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發(fā)生事故的有關(guān)單位基本情況

1.中車(chē)沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中車(chē)沈陽(yáng)公司），有限責任公司，住所位于沈陽(yáng)市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區，營(yíng)業(yè)期限自1979年11月25日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍鐵路貨車(chē)制造及修理、專(zhuān)用器材、大型鋼結構、礦山機械設備、工程機械設備等。

2.沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛勞動(dòng)服務(wù)公司慶華配件廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慶華配件廠(chǎng)），集體所有制分支機構，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所為沈陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區沈西一東路，營(yíng)業(yè)期限自2013年1月16日至長(cháng)期。經(jīng)營(yíng)范圍鐵路貨車(chē)配件生產(chǎn)、加工、修理、修配。

3.沈陽(yáng)譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)譽(yù)睿公司），有限責任類(lèi)公司，注冊住所沈陽(yáng)市法庫縣依牛堡子鄉。營(yíng)業(yè)期限自2018年11月27日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍以服務(wù)外包方式從事企業(yè)委托服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)；零部件加工；裝卸、搬運、倉儲服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)。

二、工程概況、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）工程概況

2019年1月21日，中車(chē)沈陽(yáng)公司與慶華配件廠(chǎng)簽訂《承攬合同》，將檢修貨車(chē)整車(chē)拋丸除銹、檢修糧食車(chē)拋丸除銹項目交由慶華配件廠(chǎng)完成，隨同本合同附帶《技術(shù)質(zhì)量協(xié)議》、《生產(chǎn)與現場(chǎng)管理協(xié)議》、《設備設施使用與維保、能源、環(huán)保協(xié)議》、《消防治安協(xié)議》、《安全協(xié)議》等五個(gè)附屬協(xié)議，工作地點(diǎn)位于中車(chē)沈陽(yáng)公司貨修分廠(chǎng)貨車(chē)整車(chē)拋丸除銹工作線(xiàn)，工作期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

2019年1月1日，慶華配件廠(chǎng)與譽(yù)睿公司簽訂了《外包協(xié)議書(shū)》，將新造貨車(chē)底架結構組裝焊接、新造貨車(chē)制動(dòng)系統配件制作及組裝、廠(chǎng)修貨車(chē)車(chē)體鋼結構整修三項業(yè)務(wù)及相關(guān)設備維護與保養的業(yè)務(wù)承包給該公司。譽(yù)睿公司在作業(yè)中發(fā)生的任何傷亡事故，應按照國家有關(guān)規定承擔一切責任和費用。合同期限自2019年1月1日執行，至2019年12月31日終止。

為了完成所承包的業(yè)務(wù)，譽(yù)睿公司派出約70余名員工分為四個(gè)班組，進(jìn)入中車(chē)沈陽(yáng)公司貨修分廠(chǎng)作業(yè)現場(chǎng)，進(jìn)行廠(chǎng)修貨車(chē)車(chē)體鋼結構整修作業(yè)。其中拋丸打砂班組12人。該公司日常生產(chǎn)安全管理工作由質(zhì)檢部負責，慶華配件廠(chǎng)負責對該公司日常生產(chǎn)作業(yè)的巡視檢查工作，中車(chē)沈陽(yáng)公司對慶華配件廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監管。

2019年3月1日，中車(chē)沈陽(yáng)公司貨修分廠(chǎng)對拋丸打砂班全體人員進(jìn)行了安全告知。4月10日拋丸打砂班組與中車(chē)沈陽(yáng)公司貨修分廠(chǎng)簽訂《安全生產(chǎn)承諾書(shū)》。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2019年4月30日早晨，譽(yù)睿公司打砂班組12名員工正常來(lái)到貨修分廠(chǎng)拋丸打砂現場(chǎng)。

7時(shí)50分許，班長(cháng)李XX組織全班人員召開(kāi)班前準備會(huì )，隨后開(kāi)始拋丸打砂作業(yè)。

8時(shí)20分許，在第三輛車(chē)皮進(jìn)入拋丸打砂作業(yè)的封閉倉過(guò)程中，操作工彭X發(fā)現封閉倉上部行車(chē)異常，停車(chē)后便立即向班長(cháng)李XX報告，李XX馬上到封閉倉棚頂查看，發(fā)現工人李X林倒伏在距離頂棚入口梯臺0.7米的行車(chē)兩軌道之間，頭朝南腳朝北，左腿膝關(guān)節被行車(chē)擠壓，安全帽和左腳上的防砸鞋掉落一旁。李XX詢(xún)問(wèn)情況，李X林說(shuō)自己腳掉在棚頂線(xiàn)纜封閉膠皮的縫里了，李XX又下來(lái)找到工段長(cháng)郭X，郭X上去查看現場(chǎng)后，立即撥打120急救電話(huà)。因為行車(chē)已經(jīng)脫軌無(wú)法移動(dòng)，此時(shí)只能等待醫務(wù)人員到場(chǎng)后進(jìn)行救援。

8時(shí)42分，120醫務(wù)人員到場(chǎng)，指揮在場(chǎng)人員將李X林拖拽出來(lái)。李XX再次詢(xún)問(wèn)情況，李X林神志清醒，說(shuō)自己右臂疼痛。

9時(shí)20分，李X林被送到沈陽(yáng)積水潭醫院進(jìn)行救治。到達時(shí)李X林意識恍惚，呼之能應，不能正確回答問(wèn)題。

15時(shí)05分，李X林經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死因重度顱腦損傷、內臟損傷等造成的創(chuàng )傷性休克。

三、傷亡人員及直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者李X林，譽(yù)睿公司拋丸打砂班組工人，身份證住址法庫縣和平鄉。

2019年5月9日，譽(yù)睿公司對李X林家屬給予了賠償，當天李X林遺體火化，善后工作接本結束。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

??? 事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察、檢測，并查閱相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)當事人，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了認定。

（一）直接原因

李X林進(jìn)入封閉倉上部，右腳不慎被卡在棚頂線(xiàn)纜封閉膠皮的縫內，隨后被運行的行車(chē)撞倒碾壓，造成重度顱腦損傷、身體多發(fā)性骨折、腹部閉合性損傷合并引起創(chuàng )傷性休克死亡。

（二）間接原因

1.工人李X林安全意識淡薄，自我防護能力差，在沒(méi)有告知任何人員的情況下，私自進(jìn)入設備運行區，被設備傷害造成事故；

2.譽(yù)睿公司安全管理制度不健全，拋丸打砂作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂，事故隱患排查不到位，危險場(chǎng)所監護不嚴格，設備運轉過(guò)程中，人員仍舊能夠接近危險點(diǎn)位；

??? 3.慶華配件廠(chǎng)隱患排查制度落實(shí)不到位，拋丸打砂封閉倉的主要設備，缺少必要的安全聯(lián)鎖裝置和安全警示標志，安全教育流于形式，沒(méi)有針對崗位特點(diǎn)對員工進(jìn)行培訓考核；

4.中車(chē)沈陽(yáng)公司對外委業(yè)務(wù)統一協(xié)調、管理不到位，現場(chǎng)安全管理措施不健全，危險因素預防措施不明確，對危險點(diǎn)位的風(fēng)險預判不足。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，沈陽(yáng)譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司“4.30”一般機械傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理建議

1.沈陽(yáng)譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)現場(chǎng)管理混亂，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，危險場(chǎng)所監管不嚴，危險性較大的場(chǎng)所和設備缺少必要的安全警示標志。對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第三十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司罰款22萬(wàn)元的處罰。

2.沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛勞動(dòng)服務(wù)公司慶華配件廠(chǎng)，未對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調管理，隱患排查制度落實(shí)不到位，安全教育流于形式針對性不強。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該廠(chǎng)罰款2.5萬(wàn)元的處罰。

3.中車(chē)沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛有限公司，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，現場(chǎng)安全措施不健全，對危險點(diǎn)位的風(fēng)險預判不足。 其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司罰款2萬(wàn)元的處罰。

（二）對事故有關(guān)責任人處理建議

1.李X林，譽(yù)睿公司拋丸打砂班組工人，安全意識淡薄，自我防護能力差，在沒(méi)有告知任何人員的情況下，私自進(jìn)入設備運行區，被設備傷害，是事故的直接責任者，鑒于其本人已在事故中死亡，故不再追究其責任；

2.劉XX，譽(yù)睿公司總經(jīng)理，負責該公司生產(chǎn)、質(zhì)量、安全等全部運營(yíng)工作。該負責人沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)職責，事故隱患排查不到位，危險性較大場(chǎng)所和設備無(wú)警示標志和連鎖裝置，對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

3.張XX，譽(yù)睿公司質(zhì)檢部長(cháng)，負責生產(chǎn)安全、生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品品質(zhì)的管理工作。 該公司事故隱患排查不到位，危險性較大場(chǎng)所和設備無(wú)警示標志和連鎖裝置，張XX負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全管理人員資格，并按照企業(yè)內部規章處理。

4.崔XX，慶華配件廠(chǎng)安全員，負責員工三級教育和作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作，對隱患排查制度落實(shí)不到位，安全教育針對性不強等問(wèn)題負有責任，對危險性較大場(chǎng)所無(wú)警示標志和安全設備缺失的問(wèn)題失察，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全管理人員資格，并按照企業(yè)內部規章處理。

5 .吳XX，中車(chē)沈陽(yáng)公司安全監察部部長(cháng)，負責該公司的安全管理工作，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，現場(chǎng)安全措施不健全，對危險點(diǎn)位的風(fēng)險預判不足等問(wèn)題負有管理責任。建議由市行業(yè)監管部門(mén)對其通報批評，并由企業(yè)按照內部規章處理。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽(yáng)譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司，要深刻吸取事故教訓，立即開(kāi)展隱患排查活動(dòng)，在各工藝流程、設備設施、有限空間作業(yè)等環(huán)節開(kāi)展整治工作，對危險性較大的作業(yè)場(chǎng)所和設備完善必要的警示標志和設施，對全體員工進(jìn)行有針對性的安全培訓教育工作，對經(jīng)考核后不勝任本職工作的人員要調整崗位，杜絕違章行為和各類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛服務(wù)公司慶華配件廠(chǎng)，要深刻吸取事故的教訓，加強對外委作業(yè)項目的管理，全面對各類(lèi)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行隱患排查，加強對員工培訓教育的針對性，細化作業(yè)現場(chǎng)安全措施，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

（三）中車(chē)沈陽(yáng)機車(chē)車(chē)輛有限公司，要加強對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，重新修訂現場(chǎng)安全管理措施，完善具體內容，增強可操作性，全面預判各類(lèi)危險點(diǎn)位，確保安全工作無(wú)死角，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。

（四）要加強對市級安全生產(chǎn)監管單位的管理，特別是要重視外委工程的日常監管，督促企業(yè)認真落實(shí)隱患排查制度，指導企業(yè)做好危險因素辨識、風(fēng)險預判等工作，加強各項規章制度的可操作性，消除監管盲區，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。