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泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區界溝村“11.19”一般物體打擊事故調查報告

?? 2017年11月19日15時(shí)左右,泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區界溝村管道工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)管道工程)施工過(guò)程中,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失27.8萬(wàn)元。


??? 根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定,經(jīng)泰州市人民政府授權,2017年12月20日,市安監局牽頭會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、住建局、建工局及海陵區安監局等部門(mén)組成事故調查組,并邀請市檢察院派員參加,對這起事故進(jìn)行調查。事故調查組同時(shí)委托產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構對涉事同批次購買(mǎi)的鋼筋混凝土排水管進(jìn)行抽樣檢驗檢測。

??? 調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

??? 一、涉事工程相關(guān)情況

??? (一)管道工程概況

??? 因泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區界溝村9組進(jìn)行農田復墾,導致莊溝堵塞無(wú)法排水,需建設排水管將水排至界溝河。2017年5月23日,界溝村在新能源產(chǎn)業(yè)園區進(jìn)行管道工程網(wǎng)上招標,5月26日進(jìn)行了網(wǎng)上中標公示,由泰州市舜德建筑安裝工程有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)舜德公司)中標,中標價(jià):274101.52元。至事故發(fā)生時(shí),舜德公司未收到中標通知書(shū),也未組織人員進(jìn)行管道工程施工。

??? (二)管道工程施工相關(guān)情況

2017年11月初,界溝村村支書(shū)袁某口頭通知界溝村村民、瓦匠孫某,給界溝村9組復墾農田鋪設長(cháng)約200米的鋼筋混凝土排水管(以下簡(jiǎn)稱(chēng)排水管)。界溝村未與孫某就管道工程施工簽訂合同,也未約定工程款。孫某口頭向社會(huì )自然人黃某購買(mǎi)約100根規格為長(cháng)2米、內徑1米、厚度約10厘米的排水管,黃某分別找到原泰州市開(kāi)發(fā)區宏發(fā)水泥制品廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者王某的女兒王某,以及江都區仙女鎮東環(huán)預制場(chǎng)購買(mǎi)63根和30余根排水管后出售給孫蛇喜。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援情況

??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??? 2017年11月15日,孫某組織界溝村村民孫某某、彭某以及挖掘機駕駛員丁某等人進(jìn)場(chǎng)施工,施工方法是先挖出寬和深均約2米的溝槽,再在溝槽底部澆筑10厘米厚的混凝土,然后用挖掘機將排水管安放在混凝土上,排水管兩側放置磚頭防止滾動(dòng)。

??? 2017年11月19日,孫某安排工人在溝槽內安放排水管,由丁某操作挖掘機將排水管吊運至溝槽內,孫某某用磚頭放在排水管兩側。15時(shí)左右,丁某操作挖掘機向渠道內放下第20根排水管,當孫某某彎腰放置排水管南側磚頭時(shí),排水管突然從中部裂成四塊,其中一塊撞到孫某某。

??? (二)應急處置情況

??? 事故發(fā)生后,孫某將孫某某送至泰州市第四人民醫院治療,后轉泰州市人民醫院(南院)手術(shù)。21時(shí)左右,孫某某因出血性休克死亡。11月20日,孫某向界溝村、九龍鎮相關(guān)部門(mén)報告了事故情況。

??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

??? (一)人員傷亡情況

??? 事故共造成1人死亡。

??? (二)事故造成的直接經(jīng)濟損失

??? 直接經(jīng)濟損失27.8萬(wàn)元人民幣。

??? 四、事故原因和性質(zhì)

??? (一)事故原因

??? 1.直接原因

??? 排水管在吊運至溝槽內后破裂,撞擊到孫某某。

??? 2.間接原因

??? (1)界溝村未將管道工程發(fā)包給有資質(zhì)的單位,而是交由無(wú)資質(zhì)個(gè)人施工。

??? (2)施工人員在澆筑排水管道基礎時(shí),未按照《市政排水管道工程及附屬設施》(GJBT-975)的要求澆筑弧形混凝土基礎,而是采取人工墊放磚頭防止排水管滾動(dòng)。

??? (3)經(jīng)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構抽檢涉事同批次購買(mǎi)的排水管,發(fā)現裂縫荷載和破壞荷載項目均不符合《混凝土和鋼筋混凝土排水管》(GB/T11836-2009)技術(shù)要求。

??? (二)事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調查認定,泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區界溝村“11.19”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

??? 五、事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議

??? 1.孫某,無(wú)資質(zhì)建設界溝村管道工程,組織安放排水管前未澆筑弧形混凝土基礎,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議由公安機關(guān)偵查。

??? 2.王某,在原泰州市開(kāi)發(fā)區宏發(fā)水泥制品廠(chǎng)營(yíng)業(yè)執照吊銷(xiāo)后仍繼續從事水泥管道的加工、銷(xiāo)售,建議由高新區市場(chǎng)監管局查處。

??? 3.袁某,作為界溝村主要負責人,未依法將工程發(fā)包給有資質(zhì)單位,建議由海陵區紀檢監察部門(mén)調查處理。

??? 六、事故防范和整改措施建議

??? 泰州市新能源產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓,一方面切實(shí)加強建設工程資質(zhì)管理和監督檢查,嚴厲打擊無(wú)資質(zhì)承攬工程的行為,另一方面要加大工程施工現場(chǎng)安全檢查力度,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。

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