江蘇昀都建設工程有限公司“2·19”一般物體打擊事故調查報告
2019年2月19日12時(shí)30分左右,江蘇昀都建設工程有限公司在泰州市永安洲鎮垃圾中轉站進(jìn)行混凝土澆筑施工時(shí),發(fā)生1起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120.3萬(wàn)元人民幣。
依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規的規定,根據泰州市人民政府授權,2019年2月22日,由泰州市應急管理局牽頭,市公安局、總工會(huì )、住建局及高港區應急管理局派員組成的事故調查組,并邀請市紀委監委、人民檢察院派員參加,對這起事故進(jìn)行調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)單位和責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
江蘇昀都建設工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):昀都公司),(略)。
(二)工程情況
泰州市永安洲鎮垃圾中轉站生產(chǎn)用房及附屬工程由永安洲鎮人民政府投資建設,位于永安洲鎮興園路,生產(chǎn)用房建筑面積約900平方米。
2018年8月17日,永安洲鎮人民政府委托泰州市凱達工程投資管理咨詢(xún)有限公司對工程進(jìn)行公開(kāi)招投標。9月6日,昀都公司中標,9月13日,雙方簽訂《建設工程施工合同》。
2018年11月10日,永安洲鎮人民政府委托江蘇大洲工程項目管理有限公司對工程實(shí)施監理,雙方簽訂《建設工程監理合同》。
2018年11月15日,昀都公司向郭某某個(gè)人購買(mǎi)預拌混凝土,雙方簽訂《混凝土施工安全協(xié)議》,由郭某某負責混凝土運輸及泵送。
2018年11月中旬,該工程在未辦理施工許可手續情況下開(kāi)工建設,事故時(shí),正在進(jìn)行生產(chǎn)用房屋面混凝土澆筑。
(三)涉事混凝土泵車(chē)情況
事故泵車(chē)型號為三一牌。
(四)混凝土泵啟動(dòng)安全要求
根據混凝土泵車(chē)《產(chǎn)品操作保養手冊》,混凝土泵啟動(dòng)時(shí)可能引起末端軟管突然擺動(dòng)而造成人身安全事故,因此啟動(dòng)混凝土泵時(shí)作業(yè)人員不要進(jìn)入危險區,即末端軟管可能搖擺觸及的區域,此區域的直徑是末端軟管長(cháng)度的兩倍。此次涉事泵車(chē)末端軟管長(cháng)度為3米,則該危險區就是以末端軟管為圓心,直徑為6米的區域。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年2月19日,昀都公司組織屋面混凝土澆筑施工,郭某某安排駕駛員柳某負責操作混凝土泵車(chē)。上午9時(shí)左右開(kāi)始澆筑,至中午12時(shí)左右休息,混凝土泵車(chē)停車(chē)。12時(shí)30分左右繼續組織施工,此時(shí)泵車(chē)混凝土輸送管出口位于生產(chǎn)用房屋面西北角,末端軟管呈垂直狀,距屋面約20厘米。楊某某等工人站在距末端軟管1-2米處,柳某站在屋面操作遙控器重新啟動(dòng)混凝土泵,末端軟管突然擺動(dòng),擊打到楊某某頭部。
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即撥打了120電話(huà),楊某某被送往泰州市人民醫院救治,診斷為呼吸心跳暫停,重型顱內損傷。當日22時(shí)左右,楊某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
1.人員傷亡情況
事故造成1人死亡。
2.事故造成的直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失120.3萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
操作人員違章操作,在現場(chǎng)工人位于啟泵危險區域內時(shí)操作遙控器啟動(dòng)混凝土泵車(chē),末端軟管突然擺動(dòng),擊打到站在危險區的工人。
(二)間接原因
昀都公司未對混凝土泵車(chē)操作人員進(jìn)行安全教育和培訓,混凝土澆筑時(shí)未安排專(zhuān)職安全管理人員對作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施安全管理,排查隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,江蘇昀都建設工程有限公司“2·19”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議
(一)事故責任人及處理建議
1.柳某,混凝土泵操作人員,在現場(chǎng)工人位于啟泵危險區域內時(shí)違章作業(yè),操作遙控器啟動(dòng)混凝土泵車(chē),末端軟管突然擺動(dòng)擊打到站在危險區的工人。柳某對事故的發(fā)生負有責任,建議由司法機關(guān)依法處理。
2.曹某,昀都公司項目負責人,未及時(shí)排查并消除混凝土澆筑施工現場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定,對其處以2018年年收入30%的罰款。
(二)事故責任單位及處理建議
1.昀都公司,混凝土澆筑時(shí)未安排專(zhuān)職安全管理人員對作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施安全管理,未對混凝土泵車(chē)操作人員進(jìn)行安全教育和培訓,對事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,對其處以罰款。
2.永安洲鎮人民政府作為工程建設單位,未按規定辦理施工許可手續,建議由泰州市建設行政主管部門(mén)依法處理。
六、事故防范和整改措施建議
1.昀都公司,應從事故中吸取深刻的教訓,要加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作,確保所有進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)人員熟悉并掌握工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。應加強施工現場(chǎng)安全管理,加大施工現場(chǎng)隱患排查力度,消除生產(chǎn)安全事故隱患,避免事故的發(fā)生。
2.永安洲鎮人民政府應依法依規組織工程建設活動(dòng),在未取得相關(guān)工程建設施工許可前不得施工。要加強對施工現場(chǎng)安全工作的協(xié)調管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改。