2019年7月15日9時(shí)05分，位于沈陽(yáng)市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區的沈陽(yáng)化工股份有限公司，在卸載原料鹽的過(guò)程中，發(fā)生一起一般車(chē)輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約145萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監委、市總工會(huì )等部門(mén)聯(lián)合組成事故調查組，開(kāi)展調查工作。

調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)當事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，并提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發(fā)生事故的單位基本情況

沈陽(yáng)化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)沈化公司），位于沈陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區沈西三東路55號，成立于1996年5月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：次氯酸鈉溶液、二氯乙烷、硫酸、氫氧化鈉溶液、鹽酸、液氯、以及化工產(chǎn)品、化工設備、壓力容器研制、開(kāi)發(fā)、制造等項目。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況

2019年7月15日，沈化公司氯堿分廠(chǎng)原料鹽場(chǎng)進(jìn)行卸鹽作業(yè)。該日凌晨運輸原料鹽的車(chē)輛從錦州港到達沈化公司。

8時(shí)15分許，鹽水工段工段長(cháng)袁XX組織召開(kāi)班前會(huì )，布置工作并提出安全事項等要求。

8時(shí)30分許，化鹽崗位操作工迂X操作LW500KN輪胎式裝載機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鏟車(chē)）為第一輛進(jìn)入鹽場(chǎng)的運輸車(chē)卸鹽。

8時(shí)50許，第一輛運輸車(chē)所載原料鹽卸載完畢，迂X操作鏟車(chē)反復前后運行，將堆于地面的原料鹽進(jìn)行整理，以便第二輛運輸車(chē)進(jìn)入作業(yè)區域。

9時(shí)許，牌照為遼GH55XX的第二輛原料鹽運輸車(chē)準備進(jìn)入卸鹽位置，隨車(chē)司機高XX，手持工具下車(chē)，到第一輛運輸車(chē)附近，為其整理車(chē)廂板。

9時(shí)07分許，高XX整理了一個(gè)車(chē)廂板后，穿過(guò)作業(yè)區準備返回自己的運輸車(chē)，此時(shí)正在清理場(chǎng)地的鏟車(chē)由南向北倒車(chē)行駛，現場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現險情后，大聲向迂X和高XX呼喊，但受到現場(chǎng)機械設備噪聲的影響，兩人均未聽(tīng)到提示聲音。

鏟車(chē)在向北偏東方向左轉時(shí)，其后配重鐵右后部與高XX碰撞接觸，使高XX倒地。鏟車(chē)繼續向東北方向行駛，其右后輪碾壓倒地的高XX，右前輪再次碾壓高XX，鏟車(chē)繼續向東偏南方向運動(dòng)，操作工迂X發(fā)現異常情況后，將鏟車(chē)停下。隨后，運輸車(chē)隊人員撥打120急救電話(huà)。沈化公司各級領(lǐng)導相繼到場(chǎng)。

9時(shí)25分許，120救護車(chē)到達現場(chǎng)，醫護人員對高XX進(jìn)行了檢查和搶救，不久高XX因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效死亡。

9時(shí)40分許，當地公安派出所民警到達現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了查看，確認高XX為非他人傷害致死。

三、傷亡人員及直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者高XX，葫蘆島XX石化有限公司原料鹽貨車(chē)司機，住址為遼寧省凌海市錦凌路X號。

2019年7月20日，沈化公司與高XX家屬協(xié)商后，給予了賠償，當天高XX遺體火化，善后工作結束。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約145萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

事故調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察、測量，并查閱相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)當事人，對事故發(fā)生的原因進(jìn)行了認定。

（一）直接原因

貨車(chē)司機高XX忽視安全規定，進(jìn)入鏟車(chē)作業(yè)區并作停留，被倒車(chē)行駛的鏟車(chē)撞倒碾壓，造成多臟器損傷致死。

（二）間接原因

1. 貨車(chē)司機高XX安全意識淡薄、自我防護能力差，忽視安全規定，貿然進(jìn)入車(chē)輛運行區域，被車(chē)輛傷害造成事故。

2.沈化公司對外委單位管理不嚴格，沒(méi)有指定專(zhuān)職安全管理人員，對存在交叉作業(yè)的現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調管理，致使無(wú)關(guān)人員隨意進(jìn)入車(chē)輛作業(yè)區。

3. 現場(chǎng)安全設施配備不完善，卸鹽作業(yè)區車(chē)輛運行時(shí)噪音較大，發(fā)生險情時(shí)，人員所發(fā)出的呼救信號受到其影響，不易發(fā)覺(jué)。

4.鏟車(chē)駕駛人員培訓不規范，對周邊隱患沒(méi)有預判，作業(yè)時(shí)忽視瞭望，風(fēng)險意識淡薄。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，沈陽(yáng)化工股份有限公司“7.15”一般車(chē)輛傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理建議

沈陽(yáng)化工股份有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，對存在交叉作業(yè)的現場(chǎng)缺少統一協(xié)調管理，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，危險場(chǎng)所監管不嚴, 高風(fēng)險崗位員工培訓不規范，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司罰款22萬(wàn)元的處罰。

（二）對事故單位的責任認定及處理建議

1.高XX，葫蘆島金馬石化有限公司貨車(chē)司機，安全意識淡薄、自我防護能力差，忽視安全規定，私自穿越車(chē)輛運行區域并停留，忽視瞭望被車(chē)輛傷害致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不再追究責任。

2.迂 X，沈化公司氯堿分廠(chǎng)化鹽崗位操作工，未接受正規車(chē)輛操作培訓，對周邊隱患沒(méi)有預判，風(fēng)險意識淡薄，對事故的發(fā)生負有責任，建議調離原崗位并由沈化公司依據企業(yè)規章制度進(jìn)行處理。

3.袁XX，沈化公司氯堿分廠(chǎng)鹽水工段工段長(cháng)，負責該工段的生產(chǎn)和安全管理工作，作業(yè)現場(chǎng)負責人，沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)管理責職，沒(méi)有對本單位存在交叉作業(yè)的現場(chǎng)進(jìn)行統一協(xié)調管理，致使無(wú)關(guān)人員隨意進(jìn)入車(chē)輛作業(yè)區。對事故的發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議由沈化公司給予其警告處分。

4.孫XX，沈化公司法定代表人，負責該公司的全面管理工作。該公司存在的規章制度不落實(shí)、外委單位管理不嚴格等問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽(yáng)化工股份有限公司，要深刻吸取事故教訓：

1.立即停止相關(guān)場(chǎng)所的作業(yè)活動(dòng)，開(kāi)展全面排查活動(dòng)，對各類(lèi)風(fēng)險進(jìn)行辨識，在事故易發(fā)場(chǎng)所加裝必要的安全設備設施，規范各項作業(yè)流程， 采取有效措施消除作業(yè)場(chǎng)所的各類(lèi)隱患。

2. 要加強對外委單位的管理，統一協(xié)調各類(lèi)場(chǎng)所生產(chǎn)活動(dòng)；認真執行各項法律法規和企業(yè)規章制度，規范高風(fēng)險崗位人員培訓工作，保證相關(guān)人員依法依規持證上崗；對經(jīng)考核不勝任本職工作的人員要調整崗位，杜絕違章行為和各類(lèi)事故的發(fā)生。

（二）行業(yè)監管部門(mén)要對此事故舉一反三，加強對外委單位的監管，全面掌握各項政策法規，規范員工培訓工作，嚴格把控高風(fēng)險工作崗位人員資質(zhì)，做好隱患排查、風(fēng)險辨識的督促指導工作，增加檢查督導頻次，方式各 類(lèi)事故的發(fā)生。