1）事故經(jīng)過(guò)

2015年2月8日，冠縣某實(shí)業(yè)有限公司醪塔內發(fā)生閃爆事故，造成3人死亡，5人受傷。

2015年1月下旬，該實(shí)業(yè)有限公司全面停產(chǎn)檢維修。2月7日14時(shí)，該公司組織對精餾裝置進(jìn)行蒸空水洗操作，然后分別用堿水和清水清洗后，停汽、停水、泄壓至23時(shí)，拆除人孔保持通風(fēng)狀態(tài)。2月8日，開(kāi)始對醪塔進(jìn)行檢修作業(yè)。8時(shí)，公司安環(huán)部人員對醪塔作業(yè)區域進(jìn)行檢測分析，因檢測儀器虧電，檢測無(wú)法進(jìn)行。8時(shí)30分，在未完成檢測分析的情況下，現場(chǎng)指揮帶領(lǐng)檢修人員（共8人，分兩組每組4人）分別從醪塔10米和20米平臺人孔處進(jìn)入醪塔拆除塔板。9時(shí)30分左右，醪塔頂部發(fā)生閃爆。

2）事故原因

初步分析事故發(fā)生的直接原因是：企業(yè)對裝置蒸空置換不徹底，殘余酒精蒸汽或醪液發(fā)酵生成沼氣與空氣在醪塔內形成爆炸性混合物，檢修人員進(jìn)入醪塔拆除塔板時(shí)產(chǎn)生機械火花等點(diǎn)火源，引起醪塔內上部空間閃爆，導致塔頂部的除沫板墜落，砸傷塔內作業(yè)人員并致跌落。初步調查發(fā)現：企業(yè)沒(méi)有制定詳細的檢維修方案，風(fēng)險評價(jià)和控制措施不到位；嚴重違反規程進(jìn)入受限空間作業(yè)，作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行全面檢測，作業(yè)許可證的會(huì )簽、審批和管理不嚴格，安全設施不完善，教育培訓不到位，使用非防爆工具進(jìn)行拆卸塔板作業(yè)；違章指揮，在未完成氣體成分檢測，安全管理人員勸告不得進(jìn)行作業(yè)的情況下，現場(chǎng)指揮仍安排工人進(jìn)行冒險作業(yè)，釀成慘禍。

3）事故暴露出的問(wèn)題

?分析這兩起事故發(fā)生的原因，均為企業(yè)嚴重違反作業(yè)規程，沒(méi)有采取有效的隔絕、置換措施，違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀律，風(fēng)險管理不落實(shí)、隱患排查治理工作不深入等。暴露出以下突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節：

（1）安全責任制不落實(shí)，安全管理不到位。據調查，發(fā)生事故的兩家企業(yè)均為各自集團公司的全資子公司或同一法人控制的關(guān)聯(lián)公司，相當于集團公司的一個(gè)分廠(chǎng)或“大車(chē)間”，安全生產(chǎn)責任制與崗位職務(wù)不相匹配，不能履行安全生產(chǎn)主體責任，安全管理職責權限不明確，造成安全管理錯位或不到位，安全風(fēng)險加大。

（2）檢維修作業(yè)環(huán)節安全管理存在嚴重漏洞。檢維修作業(yè)安全管理規章制度不健全，檢維修方案未明確各項安全技術(shù)措施，作業(yè)前的風(fēng)險分析不全面，未對容器內易燃氣體吹掃置換情況進(jìn)行氣體成分檢測化驗分析，沒(méi)有嚴格落實(shí)安全隔絕、置換等措施，作業(yè)許可證管理流于形式。

（3）設備設施安全隱患沒(méi)有及時(shí)排查整治。關(guān)鍵裝置和主要設備設施及其安全附件的維護、保養和定期檢測檢驗不按規定執行和落實(shí)；對裝置設施及其安全附件存在的安全隱患，沒(méi)有進(jìn)行工藝危害分析，沒(méi)有識別因設備設施不完好可能導致事故發(fā)生的危險，也沒(méi)有采取有效措施對存在的問(wèn)題進(jìn)行徹底整治。

（4）違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀律的“三違”現象嚴重。企業(yè)沒(méi)有將相應的安全措施要求落實(shí)到檢維修作業(yè)的每一個(gè)崗位、環(huán)節和相關(guān)人員，檢維修作業(yè)管理人員在未辦理相關(guān)作業(yè)許可、未嚴格檢查確認檢維修作業(yè)安全條件的情況下，強令作業(yè)人員冒險作業(yè)。教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，對相關(guān)作業(yè)的危害性認識不足，用于檢維修的設備、工（器）具不符合國家相關(guān)安全規范的要求?！?/p>

4）事故防范措施

?（1）進(jìn)一步強化檢維修作業(yè)環(huán)節的安全管理。全省立即組織開(kāi)展檢維修及動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節的安全專(zhuān)項整治活動(dòng)，督促企業(yè)認真落實(shí)《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》和化工企業(yè)安全生產(chǎn)41條禁令的規定，嚴格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）的要求，深入查找檢維修及動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)管理制度制訂、責任制建立和標準執行等方面存在的問(wèn)題和隱患，全面檢查各級各類(lèi)人員對危險作業(yè)規范的學(xué)習掌握情況，發(fā)現問(wèn)題要立即整改。各級安監部門(mén)要采取宣貫培訓、示范點(diǎn)評、警示教育、監督檢查等多種方式，督促企業(yè)嚴格落實(shí)特殊作業(yè)環(huán)節各項安全措施，有效遏制檢維修及動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節事故發(fā)生。

（2）進(jìn)一步抓實(shí)隱患排查治理工作。結合全省正在開(kāi)展的危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)，督促企業(yè)嚴格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》的要求，落實(shí)隱患排查治理主體責任，認真執行外聘專(zhuān)家查隱患制度，及時(shí)歸納分析各類(lèi)檢查發(fā)現的問(wèn)題和隱患，建立和落實(shí)事故隱患產(chǎn)生原因分析倒查機制，研究制定整改措施，消除隱患產(chǎn)生根源。督促企業(yè)深入查找各項安全操作規程的制定和執行過(guò)程中存在的問(wèn)題，定期評審并及時(shí)修訂完善安全操作規程，強化對“三違”現象的防控措施，杜絕違規操作行為。要切實(shí)加強日常監督檢查和安全執法，對不具備安全生產(chǎn)條件的危險化學(xué)品和化工企業(yè)要責令其立即或限期整改，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的，應當依法予以關(guān)停，絕不姑息遷就。

?（3）切實(shí)加強焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的安全監管。各級安監部門(mén)要進(jìn)一步強化焦化、酒精制造等行業(yè)企業(yè)的監管措施，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生。對具有獨立法人資格的焦化、酒精制造等?；菲髽I(yè)，應依法頒發(fā)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，督促企業(yè)改善和保持安全生產(chǎn)條件，提高安全管理水平，確保安全生產(chǎn)。對于冶金、造紙等工貿企業(yè)內部需要配套建設的危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置和儲存設施，雖不需頒發(fā)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，鑒于其具有高危險性，涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用、儲存等多個(gè)環(huán)節，要嚴格按照國家有關(guān)危險化學(xué)品的法律法規、標準規范要求，做好危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作；對涉及重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、重點(diǎn)監管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源的生產(chǎn)裝置，要完善自動(dòng)化控制設施，建立健全監控體系，防止事故發(fā)生。

?（4）進(jìn)一步健全完善企業(yè)集團的安全管理體系。各類(lèi)企業(yè)集團要建立健全安全組織機構、安全生產(chǎn)責任制及規章制度，不斷探索建立一套完整的切合本企業(yè)實(shí)際的安全生產(chǎn)管理體系。集團公司下屬全資子公司作為獨立的企業(yè)法人，必須履行《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律賦予的安全生產(chǎn)法人主體責任，依法設置安全生產(chǎn)管理機構并配足安全生產(chǎn)管理人員，建立健全安全管理規章制度和崗位安全責任制并加強考核，確保本企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，嚴格執行國家有關(guān)危險化學(xué)品的法律法規、標準規范要求，依法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

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