2013年5月13日13時(shí)50分左右，在位于漕涇上?；瘜W(xué)工業(yè)區的拜耳上海一體化基地內，中國核工業(yè)二三建設有限公司在鋼板吊運作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同上?；瘜W(xué)工業(yè)區管委會(huì )、市監察局、市總工會(huì )、市公安局上?；瘜W(xué)工業(yè)區分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 中國核工業(yè)二三建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：核工業(yè)二三公司），法定代表人：董玉川，經(jīng)營(yíng)范圍為施工總承包；專(zhuān)業(yè)承包等。持有北京市住房和城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，承包工程范圍為化工石油工程施工總承包壹級；機電安裝工程施工總承包壹級；鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等。

中國核工業(yè)二三建設有限公司江蘇分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“核工業(yè)二三公司江蘇分公司”）隸屬于核工業(yè)二三公司，持有江蘇省工商行政管理局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執照，負責人：王曉輝。

2. 拜爾材料科技（中國）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“拜耳公司”），法定代表人：Michael Koenig，經(jīng)營(yíng)范圍為開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)聚碳酸酯、雙酚A、碳酸二苯酯及聚碳酸酯與其他聚合物的摻混料，MDI、IDI、PEI、PET組合料、改性MDI及相關(guān)的中間產(chǎn)品，涂料及粘合劑及其副產(chǎn)品，銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品，生產(chǎn)氟并銷(xiāo)售自產(chǎn)的富余氧等。

（二）合同簽訂情況

2012年7月26日，拜耳公司與核工業(yè)二三公司簽訂《框架協(xié)議》，約定拜耳公司將上?；瘜W(xué)工業(yè)區拜耳上海一體化基地的部分一般維護項目及PCT維護項目交由核工業(yè)二三公司實(shí)施，協(xié)議有效期為2012年8月1日至2014年7月31日。該合同交由核工業(yè)二三公司江蘇分公司執行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2013年5月13日12時(shí)30分左右，核工業(yè)二三公司管道工程師、“D500倉庫備用設備移位”項目主管冷遠祥安排公司員工汪志興、袁以昌、周恩均以及一臺汽車(chē)起重機、一輛平板卡車(chē)實(shí)施鋼板移位作業(yè)，計劃將四塊鋼板從D500倉庫移至A600區域，并指定汪志興為起重指揮司索，袁以昌、周恩均進(jìn)行輔助作業(yè)。

13時(shí)許，作業(yè)人員將四塊鋼板分別吊至平板卡車(chē)。13時(shí)30分左右，鋼板運至A600區域。汽車(chē)起重機就位后，作業(yè)人員拉設警戒繩，并在冷遠祥旁站監護下開(kāi)始作業(yè)。汪志興、袁以昌、周恩均三人將兩個(gè)鋼板夾鉗夾于單塊鋼板長(cháng)邊兩側近對角線(xiàn)位置，并將鋼板吊至地面指定位置。吊運第二塊鋼板時(shí)，冷遠祥離開(kāi)現場(chǎng)至其他區域巡查，其余人員繼續作業(yè)。13時(shí)50分，開(kāi)始吊運第三塊鋼板。鋼板夾鉗夾好后，汪志興指揮起吊，鋼板吊離平板卡車(chē)，并在空中調整位置，汪志興、袁以昌分別站在鋼板東北側及西南側用手接觸鋼板進(jìn)行輔助。13時(shí)52分，鋼板突然脫離鋼板夾鉗滑落，袁以昌胸部以下部位被壓在鋼板下。

事發(fā)后，現場(chǎng)作業(yè)人員立即用汽車(chē)起重機移開(kāi)鋼板將袁以昌救出，同時(shí)聯(lián)系拜耳上海一體化基地。拜耳上海一體化基地救護車(chē)輛趕到后，將袁以昌送往復旦大學(xué)附屬金山醫院救治。5月13日19時(shí)35分，袁以昌經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者袁以昌，男，52歲，安徽六安人，核工業(yè)二三公司員工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約86.2萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員未遵守鋼板夾鉗產(chǎn)品說(shuō)明中“對中、小型鋼板或構件均采用三點(diǎn)或四點(diǎn)吊法”的規定，用兩個(gè)鋼板夾鉗進(jìn)行鋼板起吊，且?jiàn)A持位置不當，導致鋼板起吊后傾斜，并最終從夾鉗中滑脫；在起吊過(guò)程中作業(yè)人員未與被吊鋼板保持安全距離，被滑脫的鋼板壓住。

（二）間接原因

1. 作業(yè)人員違反核工業(yè)二三公司《起重作業(yè)（含工器具）管理制度》，未在被吊物上設置溜繩，而用手接觸鋼板的方式調整鋼板位置。

2. 現場(chǎng)負責人未切實(shí)履行安全管理職責。未能發(fā)現、制止起吊作業(yè)過(guò)程中存在的違章違規現象；違反施工方案及公司相關(guān)規定，在實(shí)施起重作業(yè)時(shí)離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)。

3. 施工單位對作業(yè)人員安全教育和現場(chǎng)安全管理不到位，未能教育和督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查，核工業(yè)二三公司“5·13”起重傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任認定以及對事故責任人員的處理建議

1. 袁以昌，核工業(yè)二三公司管工，對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2. 汪志興，核工業(yè)二三公司起重指揮司索，對事故發(fā)生負有責任。

3. 冷遠祥，核工業(yè)二三公司管道工程師，作業(yè)現場(chǎng)負責人，對事故發(fā)生負有管理責任。

4. 惠逸峰，核工業(yè)二三公司駐拜耳一體化基地維護項目負責人，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成核工業(yè)二三公司對上述有關(guān)人員及其他責任人員按照企業(yè)有關(guān)規定給予處理。處理結果報市安全監管部門(mén)備案。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

核工業(yè)二三公司對事故發(fā)生負有責任。建議市安全監管部門(mén)對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）核工業(yè)二三公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，完善安全生產(chǎn)管理體系，在制定施工方案時(shí)，充分考慮作業(yè)現場(chǎng)的風(fēng)險因素，制定有針對性的防范措施；強化現場(chǎng)管理，查找事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）核工業(yè)二三公司要加強對從業(yè)人員的安全教育和安全培訓，提高其遵守安全規章制度和安全操作規程的自覺(jué)性，提升人員的技能水平；督促現場(chǎng)管理人員認真履行安全管理職責，及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)存在的違章違規現象。

（三）拜耳公司要加強對區域內各承包單位的安全管理，督促其落實(shí)各項安全管理措施；進(jìn)一步梳理和完善安全管理制度，強化對施工、檢維修等項目的過(guò)程管控。