4月19日深夜，在國電電力大連開(kāi)發(fā)區熱電廠(chǎng)承擔鍋爐清灰作業(yè)的鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司的1名工人，在爐膛清灰作業(yè)時(shí)，因違規翻越作業(yè)平臺，墜入沒(méi)有進(jìn)行安全防護的冷灰斗內摔傷致死。

（一）基本情況

1.事故涉及單位情況

（1）國電電力大連開(kāi)發(fā)區熱電廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)），公司類(lèi)型為國有控股，主要經(jīng)營(yíng)范圍為電力、熱力生產(chǎn)銷(xiāo)售。

（2）鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鞍山新能公司），屬開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)的外協(xié)單位，具有國家電力監管委員會(huì )頒發(fā)的承裝（修、試）電力設施許可證。

2.體系認證情況

（1）開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)于2015年11月10日，通過(guò)了中國電力聯(lián)合會(huì )職業(yè)健康安全管理體系認證（有效期3年）。

（2） 鞍山新能公司于2013年9月30日，取得環(huán)通認證中心有限公司頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認證證書(shū)》，有效期至2016年9月29日。

3.檢修工程概況

2016年3月22日，開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)與鞍山新能公司簽訂工程合同書(shū)，將2#機組C修鍋爐部分工程發(fā)包給鞍山新能公司。4月17日簽訂了《安全管理協(xié)議》，明確了雙方的權力及義務(wù)。該工程于4月18日開(kāi)始施工，本次發(fā)生事故的作業(yè)內容為水冷壁及其附屬系統檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。

鞍山新能公司授權曹海濤為開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)2#機組C修鍋爐部分工程項目負責人，全權負責項目合同的簽訂、施工、安全、保運及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進(jìn)行該工程檢修作業(yè)，聘用郝強為該工程現場(chǎng)負責人，負責現場(chǎng)施工進(jìn)度、作業(yè)人員安排、安全文明施工等工作。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

2016年4月19日23時(shí)05分左右，作業(yè)人員單永和盛旭光（死者）兩人一同從5層平臺（50米高）人孔進(jìn)入爐膛內進(jìn)行清灰作業(yè)，單永負責用壓縮空氣管將灰塵從末級再熱器吹到爐膛內，盛旭光負責用手電照亮（爐膛內有兩處照明燈，末級再熱器狹窄的地方需要用手電照亮），23時(shí)20分左右單永發(fā)現手電沒(méi)亮了，問(wèn)盛旭光“怎么回事”，盛旭光說(shuō)“去取手電”，不一會(huì )兒?jiǎn)斡缆?tīng)到“嘭”的一聲，立即到人孔處確認沒(méi)有人出來(lái)后，隨后開(kāi)始呼喚盛旭光名字，未得到回應。零時(shí)45分左右，搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時(shí)44分左右，120急救車(chē)將盛旭光送到中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院大連醫院，2時(shí)55分左右，盛旭光經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

經(jīng)事故調查組現場(chǎng)勘察、專(zhuān)家技術(shù)分析、詢(xún)問(wèn)事故有關(guān)人員并調閱相關(guān)資料，認定造成此次事故發(fā)生的原因如下：

1.直接原因

盛旭光安全意識淡薄，違規翻越安全防護欄桿，試圖撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電，身背安全帶但未進(jìn)行拴掛，致使發(fā)生高處墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因，也是主要原因。

2.間接原因

（1）鞍山新能公司安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞，未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；對夜班作業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，未能根據施工特點(diǎn)安排專(zhuān)人開(kāi)展夜班作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章行為；未將作業(yè)場(chǎng)所的危險因素及防范措施告知作業(yè)人員，是導致事故發(fā)生的重要間接原因。

（2）開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)檢修部有關(guān)人員對鞍山新能公司鍋爐檢修作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行有效監督，對現場(chǎng)檢修作業(yè)的安全檢查不夠，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章行為；對作業(yè)人員的二級、三級安全教育學(xué)時(shí)不足，且安全教育針對性不強，也是導致事故發(fā)生的間接原因。

3.事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，鞍山新能實(shí)業(yè)有限公司“4.19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（四）對事故有關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)

根據《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，市安監局對負有主要責任的鞍山新能公司，開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)和鞍山新能公司等5名事故相關(guān)責任人做出了處罰。

（五）事故防范和整改措施

事故發(fā)生后，市安監局提出了如下防范事故重復發(fā)生的措施：

1.鞍山新能公司：

一是要認真吸取事故教訓，加強現場(chǎng)安全監督檢查，對存在的事故隱患及時(shí)排查并監督整改，加強從業(yè)人員安全技能培訓，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全意識，切實(shí)減少人的不安全行為，有效防范各類(lèi)事故發(fā)生；

二是要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；

三是要將事故情況向環(huán)通認證中心有限公司通報，由其進(jìn)行體系認證工作復審，做到持續改進(jìn)，實(shí)現本質(zhì)安全。

2.開(kāi)發(fā)區電廠(chǎng)：

一是要在全廠(chǎng)范圍內，迅速組織開(kāi)展一次全面的安全隱患排查活動(dòng)，進(jìn)一步加強對外協(xié)單位檢維修工作的安全管理，尤其要加強對新入廠(chǎng)外協(xié)作業(yè)人員的三級安全教育，教育內容要有針對性，要強化作業(yè)人員的危險辨識和避險常識教育，加強現場(chǎng)監督檢查，及時(shí)發(fā)現和消除安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)；

二是要嚴格按照安全管理體系的標準運行，并將事故情況通報給中國電力聯(lián)合會(huì )，不斷持續改進(jìn)，在選擇外協(xié)單位時(shí)，要優(yōu)先選用通過(guò)安全管理體系認證的單位。