2018年8月9日8時(shí)45分許，無(wú)錫市港務(wù)有限責任公司在無(wú)錫惠聯(lián)熱電有限公司港池碼頭進(jìn)行卸煤作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令第122號）的有關(guān)規定，無(wú)錫市人民政府于事故發(fā)生當日成立了由無(wú)錫市安監局為組長(cháng)單位，市交通局、市公安局和市總工會(huì )為成員單位的事故調查組，并邀請市監委派員參加，迅速展開(kāi)事故調查。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、檢測鑒定和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了相應防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)單位及卸煤服務(wù)項目概況

　?。ㄒ唬┬睹悍?wù)項目承包單位概況

　　無(wú)錫市港務(wù)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“港務(wù)公司”），經(jīng)營(yíng)范圍：港口貨物裝卸、倉儲服務(wù)；港口設施、設備和港口機械的租賃、維修服務(wù)；貨運代理；自有房屋的租賃；裝飾裝潢服務(wù)（不含資質(zhì)）；普通機械零配件的銷(xiāo)售；受托從事質(zhì)押物的監管服務(wù)。

　?。ǘ┬睹悍?wù)項目發(fā)包單位概況

　　無(wú)錫惠聯(lián)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠聯(lián)公司），經(jīng)營(yíng)范圍：電力生產(chǎn)，熱力與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)，有關(guān)熱電廠(chǎng)（包括熱網(wǎng)）工程的技術(shù)咨詢(xún)、培訓，售電業(yè)務(wù)，港口經(jīng)營(yíng)（不含危險品）。

　?。ㄈ﹦趧?wù)外包單位概況

　　無(wú)錫市鑫林裝卸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑫林公司”），經(jīng)營(yíng)范圍：裝卸、搬運服務(wù)。

　?。ㄋ模┬睹悍?wù)項目概況

　　惠聯(lián)公司自建廠(chǎng)開(kāi)始即將港池卸煤服務(wù)項目發(fā)包給港務(wù)公司，卸煤服務(wù)合同和相應的承發(fā)包工程安全管理協(xié)議一年一簽。合同約定由港務(wù)公司負責惠聯(lián)公司港池碼頭的卸煤工作。全年卸煤量約在55萬(wàn)噸，每噸固定單價(jià)為3元人民幣。在此期間，港務(wù)公司又將部分裝卸業(yè)務(wù)外包給鑫林公司，由鑫林公司派遣部分作業(yè)人員從事清倉等作業(yè)。裝卸業(yè)務(wù)合作協(xié)議一年一簽，鑫林公司派遣機修工王堅、清倉工溫新東、童培國、看機工唐義寬四人駐場(chǎng)進(jìn)行部分機修、清倉等作業(yè)。

　　港務(wù)公司在承攬該卸煤服務(wù)項目后，即安排其三區分公司成立駐惠聯(lián)公司班組，具體負責卸煤作業(yè)。港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(cháng)為郝榮喜，班組成員為4名吊機工芮麗萍、范金花、孫家紅、孫蘭（均持證），3名機修工陸金銘、湯寶良、王堅，2名清倉工溫新東、童培國，1名看機工唐義寬，共11人，均由郝榮喜負責具體管理。港務(wù)公司在惠聯(lián)公司港池設有5臺固定回轉起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“吊機”），4臺在港池南面，1臺在港池北面。港池南面的4臺吊機從西至東依次為1至4號吊機，在4號吊機的東側100米遠設有作業(yè)班組休息室。

　　卸煤的操作流程為：當運煤船進(jìn)港靠岸后，先由吊機工操作吊機將船艙內的煤吊運至碼頭上的輸送設備上，船倉內的剩余煤量無(wú)法機械吊卸時(shí)，由清倉工負責下到船倉進(jìn)行人工清掃。機修工負責保障吊機的正常運轉，看機工負責確認輸送帶的正常運轉。

　　8月9日，港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(cháng)郝榮喜根據卸煤工作計劃，安排范金花、芮麗萍、溫新東、陸金銘、湯寶良、唐義寬等6人上班。其中，郝榮喜全面負責當天工作，范金花負責開(kāi)最西側的1號吊機，芮麗萍負責開(kāi)2號吊機，陸金銘、湯寶良負責機修，溫新東負責清倉，唐義寬負責看機。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2018年8月9日8點(diǎn)20分左右，范金花、芮麗萍分別開(kāi)始操作1號、2號吊機進(jìn)行卸煤作業(yè)。8時(shí)42分左右,清倉工溫新東進(jìn)入碼頭卸煤作業(yè)現場(chǎng)，察看運煤船里的剩余煤量，其在2號吊機處的碼頭防汛墻處稍作停留后繼續沿港池碼頭防汛墻從東向西行進(jìn)到1號吊機下方倚靠防汛墻觀(guān)察運煤船里的卸煤情況。8時(shí)45分左右,正常作業(yè)的1號吊機在順時(shí)針旋轉（俯視）時(shí)，將溫新東擠壓在防汛墻與上下操作室的樓梯之間。1號吊機逆時(shí)針回轉后，溫新東倒在1號吊機下方的水泥基座上。

　　9點(diǎn)30分左右，機修工陸金銘巡檢時(shí)發(fā)現溫新東趴在1號吊機西側正下方的水泥基座上，面朝下，頭朝南，雙手曲在身體兩側。陸金銘隨即示意范金花停止作業(yè)，并跑到2號吊機下方的惠聯(lián)公司計量室，讓當班的陳三龍撥打120。陸金銘又通過(guò)芮麗蘋(píng)通知了郝榮喜。 9點(diǎn)40分左右，120救護車(chē)到達現場(chǎng)，郝榮喜等人隨車(chē)將溫新東送至惠山區第二人民醫院救治。10點(diǎn)30分左右，溫新東經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫院隨即報警，通報人員死亡情況。

　　8月9日15點(diǎn)20分左右，港務(wù)公司安全部長(cháng)彭偉強根據公司總經(jīng)理徐耀光的指示要求鑫林公司主要負責人吳維鑫將事故情況上報安監部門(mén)，但吳維鑫回復說(shuō)不知道如何上報，且其要處理善后事宜，請彭偉強代為上報。16點(diǎn)52分左右，彭偉強通過(guò)微信方式向梁溪區金匱街道安監辦主任劉志平上報了事故的基本情況。

　　三、現場(chǎng)勘察情況

　　事故現場(chǎng)位于港池卸煤作業(yè)區1號吊機的西側正下方。事故現場(chǎng)遺落有死者的手套一副和安全帽一只。1號吊機北側的防汛墻頂面離吊機的水泥基座高約116CM，吊機水泥基座離地面高約20CM，上下吊機操作室的扶梯底部離地面高約140CM。上下吊機操作室的扶梯底部高出北側的防汛墻頂面約5CM。

　　1號吊機駕駛艙朝西，運煤船在北側，輸送帶在南側。吊機抓好北側運煤船上的煤后，先是逆時(shí)針回旋，將煤吊運至南側輸送帶上，再順時(shí)針回旋至北側運煤船，重復作業(yè)。吊機駕駛艙東側和吊機正下方屬于其視線(xiàn)盲區。在正常操作過(guò)程中，1號吊機駕駛員無(wú)法觀(guān)察到有人從東向西走近吊機，亦無(wú)法觀(guān)察到吊機正下方是否有人。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡情況

　　溫新東，男，39歲，事故中死亡。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟損失

　　本起事故共造成直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元人民幣。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　溫新東安全意識淡薄，擅自進(jìn)入正常作業(yè)的吊機的回旋半徑內觀(guān)察運煤船內的卸煤情況，被吊機駕駛艙樓梯擠壓致死，是導致本起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　一是作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。港務(wù)公司未按規定在起重作業(yè)現場(chǎng)設置專(zhuān)職監護人，起重作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　二是安全生產(chǎn)教育培訓不到位。港務(wù)公司在組織崗前和日常安全教育培訓中，未將溫新東等鑫林公司勞務(wù)人員納入本公司安全管理范圍。這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　三是發(fā)包單位對服務(wù)外包項目的監督檢查不到位?；萋?lián)公司未按照安全協(xié)議的約定對港池卸煤作業(yè)承包單位港務(wù)公司的作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓、起重作業(yè)現場(chǎng)設置專(zhuān)職監護人的情況進(jìn)行監督檢查。這也是本起事故發(fā)生的重要原因。

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　　經(jīng)調查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　按照相關(guān)規定，現將事故責任認定和處理建議如下：

　?。ㄒ唬┬姓幜P建議

　　1.徐耀光，港務(wù)公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。

　　存在問(wèn)題及責任認定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責，督促檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現和糾正公司裝卸作業(yè)安全管理規定不完善、不落實(shí)，開(kāi)展安全教育培訓工作不到位的問(wèn)題，且在獲知事故發(fā)生后未按規定及時(shí)上報事故情況，應對本起事故的發(fā)生及事故遲報負有領(lǐng)導責任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監管部門(mén)依法給予其相應的行政處罰。

　　2.港務(wù)公司

　　存在問(wèn)題及責任認定：企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，安全責任制不落實(shí)，企業(yè)總經(jīng)理、安全技術(shù)部部長(cháng)、港務(wù)三區經(jīng)理、駐惠聯(lián)公司班組班長(cháng)等履行安全管理職責不力，公司裝卸作業(yè)安全管理規定不落實(shí)，開(kāi)展安全教育培訓工作不到位，應對本起事故發(fā)生負有主要責任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依法給予其相應的行政處罰。

　　3.尹冬年，惠聯(lián)公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。

　　存在問(wèn)題及責任認定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現和糾正公司未按照安全協(xié)議的約定對港務(wù)公司作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓情況進(jìn)行監督檢查的問(wèn)題，也未及時(shí)發(fā)現和糾正港務(wù)公司作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力的問(wèn)題。應對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監管部門(mén)給予其相應的行政處罰。

　　4.惠聯(lián)公司

　　存在問(wèn)題及責任認定：作為發(fā)包單位對服務(wù)外包項目的安全管理不到位。未按照安全協(xié)議的約定對港務(wù)公司開(kāi)展對作業(yè)人員安全教育培訓的情況及作業(yè)現場(chǎng)的安全管理進(jìn)行監督檢查。對本起事故發(fā)生負有責任。

　　處理建議：由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依法給予其相應的行政處罰。

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　　5.彭偉強，港務(wù)公司安全技術(shù)部部長(cháng)，具體負責公司的安全管理。

　　存在問(wèn)題及責任認定：履行崗位安全職責不力，未按規定對駐惠聯(lián)公司班組的勞務(wù)外包人員開(kāi)展安全教育培訓。對本起事故發(fā)生負有責任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎懲制度對其進(jìn)行處理。

　　6.潘建，港務(wù)三區分公司經(jīng)理，負責惠聯(lián)港池卸煤服務(wù)項目的生產(chǎn)管理。

　　存在問(wèn)題及責任認定：未有效履行法定安全生產(chǎn)職責，對惠聯(lián)港池卸煤作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，未認真開(kāi)展對現場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育培訓，落實(shí)公司裝卸作業(yè)安全管理規定不到位。對本起事故發(fā)生負有責任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎懲制度對其進(jìn)行處理。

　　7.郝榮喜，港務(wù)公司駐惠聯(lián)公司班組班長(cháng)，現場(chǎng)負責惠聯(lián)公司港池卸煤作業(yè)管理。

　　存在問(wèn)題及責任認定：履行崗位職責不到位，落實(shí)公司裝卸作業(yè)安全管理規定不到位。對事故發(fā)生負有責任。

　　處理建議：由港務(wù)公司按照公司安全生產(chǎn)獎懲制度對其進(jìn)行處理。

　　8.徐波，惠聯(lián)公司總師辦安全管理人員，具體負責協(xié)調管理承包單位安全工作。

　　存在問(wèn)題及責任認定：履行崗位安全職責不力，未認真對港務(wù)公司開(kāi)展安全教育培訓、卸煤作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施安全管理的情況進(jìn)行督促檢查，對本起事故發(fā)生負有責任。

　　處理建議：由惠聯(lián)公司按照公司安全生產(chǎn)獎懲制度對其進(jìn)行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.港務(wù)公司要深刻吸取本起事故教訓，嚴格執行起重作業(yè)的各項安全管理制度和安全操作規程；要將勞務(wù)外包人員納入公司安全教育培訓范圍，強化日常安全教育培訓；要強化生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全警示到位、安全技術(shù)防范措施落到實(shí)處。以上防范措施的落實(shí)情況，由交通管理部門(mén)督促檢查，及時(shí)評估歸檔。

　　2.惠聯(lián)公司要進(jìn)一步加強對服務(wù)外包單位的日常安全管理工作，要嚴格按照規定對服務(wù)外包單位的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓、風(fēng)險告知和安全技術(shù)交底；要強化日常巡查，督促服務(wù)外包單位認真落實(shí)各項安全技術(shù)防范措施，對于巡查中發(fā)現的事故隱患要督促其及時(shí)糾正。