2019年5月11日8時(shí)20分許，常州市建輝建設工程有限公司在機場(chǎng)路快速化改造工程二標段，進(jìn)行雨水管道溝槽鋼板樁支護作業(yè)過(guò)程中，因鋼板樁樁機夾起的鋼板樁脫落，造成1名施工人員被砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，常州市人民政府成立了以市應急管理局分管領(lǐng)導為組長(cháng)，市應急管理局、監察委、公安局、總工會(huì )和住建局相關(guān)人員為成員的常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段“5·11”起重傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），全面開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、設備鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本概況

1．總包單位

（1）單位名稱(chēng)：吳江市明港道橋工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)明港公司）

（2）單位地址：蘇州市吳江區震澤鎮龍降橋村

（3）單位類(lèi)型：有限責任公司（臺、港、澳與境內合資）?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? （4）法定代表人：姚真明

（5）注冊資本：20380萬(wàn)元

（6）經(jīng)營(yíng)范圍：公路、獨立橋梁和駁岸、涵洞的建設修理和保養服務(wù)等。

（7）資質(zhì)證書(shū)情況：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)(DW132017140),公路工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級、橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包一級，有效期至2021年1月5日;安全生產(chǎn)許可證（蘇JZ安許證字〔2005〕050850-1），有效期至2019年12月10日。

2．分包單位

（1）單位名稱(chēng)：常州市建輝建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建輝公司）

（2）單位地址：常州市鐘樓區玉龍路金玉苑22-5商鋪

（3）單位類(lèi)型：有限責任公司????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（4）法定代表人：馮建平

（5）注冊資本：500萬(wàn)元

（6）經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用設施工程施工、土石方工程施工、機械拆除、園林綠化工程施工。

（7）資質(zhì)證書(shū)情況：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（編號：D332088766），市政公用工程施工總承包三級，有效期至2021年3月21日；安全生產(chǎn)許可證（編號：蘇JZ安許證字〔2010〕601015-1，有效期至2019年5月22日）。

3．監理單位

單位名稱(chēng)：江蘇東方建設項目管理咨詢(xún)有限公司

資質(zhì)證書(shū)情況：市政甲級

（二）項目概況

常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段為呂湯路～薛冶路的道路、橋梁及裝飾、各專(zhuān)業(yè)管線(xiàn)等施工項目。原常州市市政工程管理處與明港公司簽訂了《建設工程施工合同》（GF一2017一0201）。明港公司成立了常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常州項目部）。

2018年4月，明港公司與建輝公司簽訂工程勞務(wù)分包合同，由建輝公司承接常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段—跨德勝河現狀老橋拆除、雙排鋼管樁土圍堰修建及拆除、鋼筋砼懸臂式駁岸新建等勞務(wù)分包項目。2019年4月10日，雙方簽訂補充協(xié)議，由建輝公司負責雨水管道溝槽的拉森鋼板樁施工作業(yè)。

（三）工藝概況

常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段項目涉及的雨水管道深溝槽開(kāi)挖，最大深度7.5米，因條件限制須采用Ⅳ型拉森鋼板樁（長(cháng)12米，寬0.40米，重900千克）對兩側駁岸進(jìn)行支護。具體施工流程為：鋼板樁樁機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)樁機）在溝槽邊利用震動(dòng)錘夾嘴夾起鋼板樁一端，垂直提升至離地10厘米，平移至溝槽樁位；樁機駕駛員按喇叭示意輔助人員上前協(xié)助對樁位，放置于9.7米深的引孔后，利用震動(dòng)錘將鋼板樁垂直打入土層?，F場(chǎng)應布置警戒線(xiàn)，非操作人員應遠離，應設有專(zhuān)人指揮現場(chǎng)作業(yè)，保證人員安全。在對樁位之外的其余環(huán)節，輔助人員不得進(jìn)入吊臂回轉半徑之內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月11日7時(shí)許，建輝公司樁機駕駛員丁中志和普工黃輝平進(jìn)入二標段雨水管道溝槽工地開(kāi)始鋼板樁支護作業(yè)。8時(shí)20分許，丁中志操作樁機夾起最后一根鋼板樁垂直提升時(shí)，看到鋼板樁從震動(dòng)錘夾嘴滑落，同時(shí)發(fā)現黃輝平站立于樁機側后方，處于鋼板樁傾倒方向，立即按喇叭警示。黃輝平因未及時(shí)躲避，被鋼板樁砸倒，腿部被壓住。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，丁中志立即召集工友徒手移動(dòng)鋼板樁未果，遂駕駛樁機移開(kāi)鋼板樁。黃輝平隨即被送往常州市第四人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

姓名
性別
身份證號碼
工作崗位
安全教育情況
傷亡程度

黃輝平
男
320622195708295958
普工
已教育
死亡

（二）事故類(lèi)型：起重傷害

（三）直接經(jīng)濟損失：75萬(wàn)元

四、事故原因分析和性質(zhì)

經(jīng)調查取證和分析，事故調查組認為事故原因如下：

（一）直接原因

樁機突發(fā)故障，導致起吊中的鋼板樁脫落傾倒，將違章進(jìn)入區域的普工壓傷致死，這是造成本起事故的直接原因。

經(jīng)現場(chǎng)勘查，建輝公司施工人員開(kāi)挖雨水管道溝槽并進(jìn)行鋼板樁支護作業(yè)使用的樁機為日立建機（上海）有限公司生產(chǎn)的ZX450H挖掘機,2010年3月出廠(chǎng)。鑒于目前無(wú)專(zhuān)門(mén)的機構從事樁機性能檢測，事故發(fā)生后，事故調查組委托無(wú)錫市盛泰機械設備有限公司（樁機生產(chǎn)廠(chǎng)家指定的產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)商），對該樁機進(jìn)行了性能測試，發(fā)現樁機有分路電磁閥內小閥芯卡滯現象，導致油缸瞬間供壓不足，震動(dòng)錘夾嘴突然松開(kāi)，造成夾物滑脫（詳見(jiàn)《測試報告》）。施工機械不安全狀態(tài)是造成這起事故的主要原因。

黃輝平在作業(yè)過(guò)程中負責起吊的鋼板樁就位引導指揮，但樁機作業(yè)期間違章進(jìn)入樁機吊臂回轉區域內，其不安全行為也是造成這起事故的主要原因之一。

（二）間接原因

施工單位安全管理和現場(chǎng)監管不到位，是造成本起事故的管理原因。

1、樁機駕駛員丁中志作業(yè)時(shí)未按要求設置警戒區域，作業(yè)過(guò)程中疏于觀(guān)察現場(chǎng)，未及時(shí)發(fā)現輔助其作業(yè)的黃輝平的違章行為。

2、建輝公司未安排專(zhuān)人對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理和監護，未及時(shí)制止員工的違章作業(yè)行為；未在有較大危險因素的設備上設置明顯的安全警示標志；將樁機保養交由駕駛員丁中志個(gè)人負責且未安排專(zhuān)門(mén)的保養費用，導致樁機缺乏有效保養。

3、明港公司常州項目部對分包單位進(jìn)場(chǎng)施工機械維護保養工作監管不力，督促施工人員嚴格執行施工規定不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組認定，常州市機場(chǎng)路快速化改造工程二標段“5·11”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)責任人和責任單位的處理建議

（一）相關(guān)責任人員的處理建議

1、黃輝平，常州市建輝建設工程有限公司員工，違反施工作業(yè)相關(guān)安全規定，冒險進(jìn)入吊臂回轉區域，對事故發(fā)生負有重要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2、丁中志，常州市建輝建設工程有限公司員工，對輔助其作業(yè)的員工缺乏指揮，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由常州市建輝建設工程有限公司按照有關(guān)規定嚴肅處理。

3、黃輝生，常州市建輝建設工程有限公司主要負責人（法定代表人馮建平丈夫），未認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)法定職責，督促、檢查安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除事故隱患工作不力，未結合施工實(shí)際建立完善安全生產(chǎn)責任制，并導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議由常州市應急管理局依法對其實(shí)施行政處罰。

4、陸航，吳江市明港道橋工程有限公司常州項目部安全負責人，未認真履行現場(chǎng)安全負責人工作職責，未及時(shí)組織安全檢查并制止鋼板樁支護作業(yè)過(guò)程中的違章行為，對事故發(fā)生負有責任。建議由吳江市明港道橋工程有限公司按照公司有關(guān)規定予以處理。

5、畢建華，吳江市明港道橋工程有限公司常州項目部項目經(jīng)理，未認真履行項目負責人工作職責，施工安全監管協(xié)調不力，對事故發(fā)生負有相應的責任。建議由吳江市明港道橋工程有限公司按照公司有關(guān)規定予以處理。

（二）相關(guān)責任單位的處理建議

1、常州市建輝建設工程有限公司安全管理基礎薄弱，未及時(shí)排查消除事故隱患，施工現場(chǎng)安全監督檢查不力，未督促施工人員嚴格執行安全管理規章制度和操作規程；施工機械維護保養不善，施工現場(chǎng)和樁機上未設置明顯的安全警示標志，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，建議由常州市應急管理局依法對常州市建輝建設工程有限公司實(shí)施行政處罰。

2、吳江市明港道橋工程有限公司安全管理存在漏洞，安全檢查流于形式，對分包單位施工作業(yè)缺乏有效管控，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由常州市建設行政主管部門(mén)對明港公司安全分管負責人和常州項目部經(jīng)理進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

六、事故防范措施建議

各相關(guān)單位要高度重視，深刻吸取事故教訓，采取有效措施，認真整改，舉一反三，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、常州市建輝建設工程有限公司要依法履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，并督促員工嚴格執行；強化施工機械維護保養，確保施工機械性能完好；加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員安全防范意識和應急知識；落實(shí)隱患排查治理，加強作業(yè)現場(chǎng)安全監護，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。

2、吳江市明港道橋工程有限公司要落實(shí)項目總承包單位的安全管理責任，對分包單位的生產(chǎn)安全工作統一管理、協(xié)調，督促其建立完善安全生產(chǎn)責任制，并嚴格按照安全生產(chǎn)規章制度和操作規程施工。進(jìn)一步加大作業(yè)現場(chǎng)安全檢查力度，確保施工作業(yè)安全。

3、各建設、監理等單位要督促施工單位嚴格執行國家安全生產(chǎn)和建筑安全有關(guān)法律法規的規定，認真履行安全生產(chǎn)工作職責，進(jìn)一步落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程，并督促施工人員嚴格執行；加大施工現場(chǎng)安全隱患排查整治力度，夯實(shí)安全管理基礎工作，防止類(lèi)似事故發(fā)生。