2019年6月22日16時(shí)40分，撫順市城市建設發(fā)展有限公司在對東洲區新屯街煤都路中段17委22號樓進(jìn)行外墻粉刷涂料施工中發(fā)生一起高處墜落事故死亡2人。

事故發(fā)生后，市政府組成了由市應急局副局長(cháng)王偉任組長(cháng)，市應急局、市監委、市總工會(huì )、市公安局有關(guān)負責同志參加的撫順市城市建設發(fā)展有限公司“6·22”高處墜落死亡一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”）。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、資料查閱和對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)，收集了有關(guān)物證、書(shū)證，現已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人的處理建議和事故防范措施。具體情況報告如下：

一、 事故有關(guān)情況

（一）事故單位情況

撫順市城市建設發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“撫順城建公司”），公司類(lèi)型：有限責任公司（國有獨資）。公司地址：撫順市順城區臨江路中段25號。法定代表人：張立民。營(yíng)業(yè)執照有效期：自1991年02月26日至2041年02月26日。公司經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程、房屋建筑工程、電氣安裝工程、智能化安裝工程、亮化工程施工、市政道路工程、管道工程施工及維護，房屋裝修，房屋、道路、水、暖、電設施維修，排污井疏通、維修，步道磚鋪設，建筑物拆除；房產(chǎn)物業(yè)管理，房地產(chǎn)中介，房屋租賃、銷(xiāo)售；國內廣告設計、制作、發(fā)布、代理，工程項目管理、咨詢(xún)，設備租賃，代收房屋專(zhuān)項維修資金；建筑材料、計算機硬件及耗材銷(xiāo)售，計算機軟件開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售；管道安裝及維護。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。撫順城建公司為撫順市國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )所屬企業(yè)，行業(yè)代管為撫順市住房和城鄉建設局。

（二）工程相關(guān)情況

在國有企業(yè)家屬住宅區三供一業(yè)分離移交工作中，撫順礦業(yè)集團有限責任公司職工家屬住宅區物業(yè)管理交由撫順城建公司接管。其住宅區維修改造項目設計和監理單位是遼寧城建設計院有限公司，施工單位是撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司，下設21個(gè)項目部。施工改造內容包括外墻保溫、外墻粉飾、更換封閉樓梯間外窗、部分屋面防水（坡屋面加彩鋼板）等。萬(wàn)新一標段項目工程包括住宅45棟，于2019年4月27日開(kāi)工至7月30日竣工，總工期95天。新屯街煤都路中段17委22號樓為7層磚混多層平頂建筑，樓高約23米。

（三）事故現場(chǎng)施工工具情況

外墻涂料粉刷使用座板式單人吊具，吊具共6件套裝，分別是工作繩（主繩）、柔性導軌（安全繩）、坐板、U型扣、雙背安全帶及自鎖器（保險鎖）。工作繩是直徑22mm尼龍繩，柔性導軌是直徑18mm尼龍繩，坐板為加寬加厚六層織帶榆木坐板，安全帶是雙背單鉤安全帶，U型扣為鍍鋅m5u型卸扣，自鎖器是加厚18mm自鎖器，掛點(diǎn)裝置為直徑22mm圓鋼制作的檐板鉤，最小承重1500公斤。座板式單人吊具由施工人員自備。

檐板鉤是使用座板式單人吊具對有檐板的平頂建筑墻體粉刷或清洗的掛點(diǎn)裝置。檐板鉤為U型，U型口寬380mm,深約250mm,U型口有一回鉤，做為固定栓固點(diǎn)，用于掛工作繩或柔性導軌,回鉤口寬約20mm （見(jiàn)圖一：檐板鉤與工作繩連接圖）。

圖一：檐板鉤與工作繩連接圖

(四)、座板式單人吊具安全規范要求

《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）規定作業(yè)時(shí)應同時(shí)使用工作繩和柔性導軌，工作繩和柔性導軌不應掛在同一掛點(diǎn)裝置上，固定栓固點(diǎn)應為封閉型結構，防止工作繩、柔性導軌從栓固點(diǎn)脫出，懸吊下降系統（由工作繩、下降器、連接器、座板裝置組成）和墜落保護系統（由柔性導軌、自鎖器、安全短繩、安全帶組成）安裝完畢應經(jīng)安全員檢查通過(guò)簽字確認方可投入使用。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援及報告情況

6月22日16時(shí)40分, 撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司在萬(wàn)新一標段項目施工中，組織工人對新屯街煤都路中段17委22號樓進(jìn)行外墻粉刷涂料作業(yè)，涂料工孫桂利和王勇使用座板式單人吊具進(jìn)行作業(yè)。倆人使用一個(gè)掛點(diǎn)裝置檐板鉤，檐板鉤鉤在樓頂西部南側預制鋼筋混凝土屋面挑檐板上，準備對北面墻體進(jìn)行粉刷。倆人將一根長(cháng)60米的工作繩中間打扣套在檐板鉤的掛繩回鉤里，各用半根工作繩，分別系在座板連接器U型扣上，工作繩從頂樓一直延伸到北側一樓地面。倆人從上至下粉刷涂料，當剛剛完成約一米寬的墻面粉刷時(shí)，工作繩突然從檐板鉤的掛繩回鉤滑脫，倆人從7樓約20米高空墜落地面。在樓下的力工鄧守秋和附近居民看到倆人墜落后，立即呼叫其他工友并撥打120急救電話(huà)和110報警電話(huà)。大約18分鐘后120到達事故現場(chǎng)，經(jīng)120急救人員現場(chǎng)心電檢查確認倆人已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，撫順城建公司向市應急局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

? 姓 名

年齡

? 性別

? 文化程度

? 工種

? 傷害部位

傷害程度

孫桂利

4? 47

? 男

? 小學(xué)

涂料工

? 頭、胸

? 死亡

王? 勇

?? 36

? 男

? 小學(xué)

涂料工

? 頭、胸

? 死亡

????? 本次事故損失工作日：12000天，直接經(jīng)濟損失280萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

孫桂利、王勇違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）規定共用一個(gè)檐板鉤，使用一根工作繩對折打扣掛在掛繩回鉤鉤口，未掛進(jìn)掛繩回鉤里，隨著(zhù)倆人作業(yè)時(shí)的擺動(dòng)，工作繩從掛繩回鉤脫離，導致墜落事故發(fā)生。

原因分析：1、由于工作繩直徑為22mm,掛繩回鉤鉤口寬為20mm,工作繩掛在掛繩回鉤鉤口，未進(jìn)入鉤環(huán)里。

2、孫桂利、王勇未認真檢查工作繩與檐板鉤連接是否牢固，粉刷時(shí)工作繩左右擺動(dòng)，兩側繩受力不均，使工作繩與掛繩回鉤脫離。

3、孫桂利、王勇未使用柔性導軌系掛安全帶，工作繩脫離后墜落地面。

（二）間接原因

1、撫順城建公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全管理基礎薄弱，未健全、完善安全生產(chǎn)管理制度和全員安全生產(chǎn)責任制，未明確并落實(shí)各層級、各崗位安全生產(chǎn)責任，未制定座板式單人吊具懸吊作業(yè)操作規程。

2、撫順城建公司專(zhuān)項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施不完善，未明確規定每個(gè)掛點(diǎn)裝置只允許一人使用，未明確規定掛點(diǎn)裝置應為閉鎖型結構，以防繩索脫離，未明確規定吊具安裝后應檢查驗收的項目。

3、撫順城建公司安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，安全技術(shù)交底不到位?！耙詴?huì )代訓”開(kāi)展施工作業(yè)人員入場(chǎng)前培訓，未按照要求制定安全教育培訓計劃和培訓教案，培訓內容沒(méi)有針對性；安全技術(shù)交底不到位，日常交底憑借工作經(jīng)驗以口頭提醒和口頭傳達安全防范措施為主，未按要求進(jìn)行簽字確認。

4、撫順城建公司隱患排查治理工作落實(shí)不到位。未落實(shí)2018年市安委辦在全市建筑行業(yè)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項治理方案的要求，未建立隱患排查管理制度，未建立隱患排查管理臺賬，未發(fā)現檐板鉤掛繩回鉤無(wú)閉鎖裝置，隱患排查管理工作沒(méi)有形成科學(xué)管理、制度管理、閉環(huán)管理的良性循環(huán)。

（三）事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)認真調查分析，認定此起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任者及事故單位的處理建議

（一）孫桂利，撫順城建公司臨時(shí)工，違規作業(yè)導致事故發(fā)生，是此起事故的直接責任者，因在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）王勇，撫順城建公司臨時(shí)工，違規作業(yè)導致事故發(fā)生，是此起事故的直接責任者，因在事故中死亡，建議不予追究責任。

（三）邱波，撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司萬(wàn)新一標段項目保溫、涂料施工負責人，安全意識不強，對工人安全技術(shù)交底落實(shí)不到位，未組織做好現場(chǎng)安全檢查、監護工作，對此起事故發(fā)生負有直接管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予七千元罰款行政處罰。

（四）盛博任，撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司萬(wàn)新一標段項目部項目經(jīng)理，對工人安全培訓教育落實(shí)不到位，安全技術(shù)交底落實(shí)不到位，對施工現場(chǎng)安全檢查不到位，對此起事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予九千元罰款行政處罰。

（五）李宗源，撫順城建公司三供一業(yè)項目分公司生產(chǎn)經(jīng)理，對工人安全培訓教育不到位，對施工現場(chǎng)安全檢查不到位，對專(zhuān)項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施內容不規范審核不嚴，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予三千元罰款行政處罰。

（六）李永剛，撫順城建公司三供一業(yè)項目分公司經(jīng)理，安全教育工作不到位，隱患排查管理工作不到位，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予四千元罰款行政處罰。

（七）趙洪偉，撫順城建公司生產(chǎn)經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全檢查、安全教育工作不到位，對專(zhuān)項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施內容不完善問(wèn)題審核不嚴，隱患排查管理工作落實(shí)不到位，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予五千元罰款行政處罰。

（八）張立民，撫順城建公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對此起事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定，建議給予上一年年收入百分之三十的罰款。其上年年收入為八萬(wàn)六千元，建議給予兩萬(wàn)五千元罰款行政處罰。

（九）撫順城建公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)培訓教育工作不到位，安全操作規程不健全，安全技術(shù)交底落實(shí)不到位，隱患排查管理工作落實(shí)不到位，對此起事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予撫順城建公司四十萬(wàn)元罰款行政處罰。

(十)建議依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(中華人民共和國監察部、國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第11號)等規定按干部管理權限對行業(yè)主管部門(mén)撫順市住房和城鄉建設局有關(guān)人員和撫順城建公司相關(guān)責任人員給予行政責任追究。

六、事故防范及整改措施

（一）撫順城建公司要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按照《關(guān)于印發(fā)撫順市推進(jìn)企業(yè)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制工作方案的通知》（撫安委〔2018〕8號）文件要求，建立全員安全生產(chǎn)責任制，明確各層級、各崗位安全生產(chǎn)責任，制定座板式單人吊具懸吊作業(yè)操作規程，提高企業(yè)安全管理水平，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任細化和落實(shí)。

（二）撫順城建公司要將專(zhuān)項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施與《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）要求不符合的內容進(jìn)行修改完善，并結合施工作業(yè)實(shí)際情況，補充完善各項安全措施。

（三）撫順城建公司要深刻汲取事故教訓，按照法律法規要求，完善本單位安全生產(chǎn)教育培訓制度，每年初結合本單位年度工程施工實(shí)際情況，制定全年的安全教育培訓計劃，定期組織各類(lèi)人員參加安全生產(chǎn)培訓教育，培訓內容要與各層級、各崗位人員工作實(shí)際情況緊密聯(lián)系；安全技術(shù)交底工作應按照《建筑施工安全生產(chǎn)管理條例》要求，將施工作業(yè)危險點(diǎn)、危險因素，安全操作規程和標準，安全預防措施和注意事項，緊急情況的避險和應急救援措施等內容，向作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明后，雙方確認簽字。

（四）撫順城建公司要建立隱患排查管理制度，制定隱患排查內容清單，建立隱患排查管理臺賬，結合實(shí)際工作對排查出的隱患制定整改方案，明確隱患整改時(shí)限、資金、責任人等內容，隱患整改實(shí)行閉環(huán)管理，保證隱患排查管理工作落到實(shí)處，防范和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（五）建議撫順市住房和建鄉建設局立即在全市開(kāi)展針對座板式單人吊具懸吊作業(yè)隱患排查，要求企業(yè)建立完善操作規程，明確吊具安裝后的檢查驗收內容，加強對作業(yè)人員的安全培訓，嚴格按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全監護和安全檢查，嚴格按照《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）要求進(jìn)行施工作業(yè)和管理。