2018年7月20日15時(shí)10左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)煉鐵檢修作業(yè)區煤粉工段四制粉鉗工四班班長(cháng)石作贈（男，45歲，全民），在四制粉大樓8層走梯平臺工作時(shí)，從大樓窗口處墜落，落差約50米，石作贈當場(chǎng)死亡。

接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規，市政府立即成立了由市安監局、市公安局、市總工會(huì )等單位派員參加的事故調查組，并邀請市監察委派員參加了事故調查工作。事故調查組聘請專(zhuān)家深入事故現場(chǎng)勘查和分析，通過(guò)調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)，現形成調查報告如下：

一、事故單位情況

鞍鋼股份有限公司，位于鞍山市鐵西區鞍鋼廠(chǎng)區，法定代表人：王義棟，注冊資本：人民幣72348.8萬(wàn)元，成立日期：1998年9月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產(chǎn)品，副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售，鋼材副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售；等。鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)是鞍鋼股份有限公司下屬的主體生產(chǎn)廠(chǎng)之一。

二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援情況

2018年7月20日14時(shí)35分左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)煉鐵檢修作業(yè)區煤粉工段四制粉鉗工四班電焊工王湃，接到班長(cháng)石作贈電話(huà)，通知其到四制粉大樓8層走梯平臺安裝踢腳板作業(yè)。14時(shí)50分，兩人相約來(lái)到煤粉大樓5層平臺連接電焊機的二次線(xiàn)，而后到8樓開(kāi)始焊接踢腳板作業(yè)，電焊工王湃進(jìn)行焊接，石作贈進(jìn)行現場(chǎng)監護。15時(shí)10分左右，王湃即將完成焊接作業(yè)，尋找班長(cháng)石作贈沒(méi)有找到，王湃在平臺護欄內向窗外看，發(fā)現樓下有人躺在地面上。

王湃急忙坐電梯下樓，并向作業(yè)區領(lǐng)導報告，到現場(chǎng)發(fā)現正是班長(cháng)石作贈，有人及時(shí)撥打了120急救電話(huà),鞍鋼總醫院救護車(chē)到達現場(chǎng)后，經(jīng)檢查確認已經(jīng)死亡。

三、現場(chǎng)勘查及調查取證情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

四制粉大樓8層走梯平臺的兩扇窗戶(hù)敞開(kāi)，非王湃和石作贈打開(kāi)。走梯平臺設有護欄，護欄高1050mm,中間欄桿距平臺底500mm。走梯平臺護欄距窗口400mm。石作贈墜落地點(diǎn)，距制粉大樓外墻約6米。從石作贈身上發(fā)現有2聯(lián)去痛片、1聯(lián)乙酰氨基酚藥片。

（二））調查取證情況

事故發(fā)生后，鞍山市公安局鞍鋼公安分局南部廠(chǎng)區治安派出所排除他殺嫌疑（詳見(jiàn)《接處警情況登記表》附件1）。鞍鋼煉鐵總廠(chǎng)出具了石作贈在2018年7月11、12、13日休假未上班（詳見(jiàn)《考勤冊》附件2），19日到沈陽(yáng)中國醫科大學(xué)附屬第一醫院看病，診斷為：強迫性障礙（詳見(jiàn)《中國醫科大學(xué)附屬第一醫院門(mén)診部診斷單》附件3）。2017年的職業(yè)健康體檢，石作贈為高血壓患者（血壓為182/110）（詳見(jiàn)《職業(yè)健康體檢報告》附件4）。電焊工王湃反映：石作贈工作為現場(chǎng)監護王湃作業(yè)，在護欄外至窗口處無(wú)工作任務(wù)。工段長(cháng)李良音反映：石作贈近段時(shí)間一直稱(chēng)有病，其妻子與李良音的手機微信做證實(shí)（詳見(jiàn)《手機微信截圖》和通話(huà)錄音附件5）。

（三）綜合分析情況

事故發(fā)生后，為準確確認石作贈死因，調查組通過(guò)事故單位，與死者家屬協(xié)商需進(jìn)行尸體司法檢驗，死者家屬不同意。

為準確認定事故性質(zhì)，調查組在征求省安監局專(zhuān)家意見(jiàn)后，綜合分析認定：一是作業(yè)現場(chǎng)有護欄，并符合《固定式鋼梯及平臺安全要求》（GB4053.3-2009）；二是護欄距離窗口處400mm,石作贈在監護電焊工王湃作業(yè)時(shí)，在護欄外至窗口處無(wú)工作任務(wù)；三是即使在護欄內側有工作任務(wù)，由于失誤，不慎從窗口處墜落，墜落時(shí)如沒(méi)有水平方向的初速度，其落地點(diǎn)也不會(huì )距墻體6米遠。

綜上分析，疑似石作贈崗位發(fā)?。ㄈ鐝娖刃哉系K、高血壓發(fā)?。拇皯?hù)處墜落。

（二）事故性質(zhì)

事故調查組研究認定，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠(chǎng)“7·20”高處墜落死亡事故，為非生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

一是要建立健全在崗人員的健康體檢制度。把好入廠(chǎng)身體檢查關(guān)；并嚴格落實(shí)每年的職業(yè)健康體檢工作，建檔立卷，隨時(shí)掌握員工的身體狀況。??

二是建立必要的群防機制，采取有效措施，解決好休息后第一天上班、身體有病員工的工作安全。要在確保安全的情況下安排工作，防止由安全管理不到位而發(fā)生各類(lèi)生產(chǎn)事故。

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