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撫順特殊鋼股份有限公司“8·09”高處墜落一般死亡事故調查報告

2016年8月9日,撫順特殊鋼股份有限公司裝備動(dòng)力處第三煤氣站發(fā)生一起高處墜落死亡1人事故。

事故發(fā)生后,市政府組成了由市安監局副局長(cháng)殷曉庚任組長(cháng),市安監局、市總工會(huì )、市公安局有關(guān)負責同志參加的 “8·09”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察和對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn),收集了有關(guān)物證、書(shū)證,現已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人的處理建議和事故防范措施。具體情況報告如下:

一、事故單位及有關(guān)情況

撫順特殊鋼股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“撫順特鋼”),公司類(lèi)型:股份有限公司。公司地址:望花區鞍山路東段8號。法定代表人:董事。營(yíng)業(yè)執照有效期:長(cháng)期。公司經(jīng)營(yíng)范圍:鋼冶煉,壓延鋼加工。冶金技術(shù)服務(wù),工業(yè)氣體(含液體)制造、銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2016年8月9日11時(shí)30分之后,謝長(cháng)秋巡檢時(shí),在三煤氣站發(fā)生爐廠(chǎng)房4樓主控室外,見(jiàn)室內6號爐電捕輕出口壓力二次表顯示異常,便到凈化區14米平臺6號爐壓力變送器處,蹲在直徑400mm的管子上拆卸壓力變送器,不慎掉落到凈化區和加壓機廠(chǎng)房之間的馬路上。12時(shí)17分,三煤氣站發(fā)生爐丙班工人王琦從斜皮帶廊窗戶(hù)看到在加壓機廠(chǎng)房北側馬路上好像躺個(gè)人,便從斜皮帶廊下來(lái)到現場(chǎng)核實(shí),確認后立即到加壓機廠(chǎng)房通知加壓機工白勇堃,白勇堃立即電話(huà)報告煤氣站作業(yè)長(cháng)閻巍,閻巍通知調度室撥打120。約20分鐘后120到達現場(chǎng)并對謝長(cháng)秋進(jìn)行急救,由于傷勢過(guò)重,搶救無(wú)效,于13時(shí)10分死亡。

事故發(fā)生后,撫順特殊鋼有限公司及時(shí)向市安監局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

? 姓 名

年齡

? 性別

文文化程度

職職務(wù)

傷害部位

傷害程度

謝謝長(cháng)秋

4? 50

男 男

技? 高中

作工人

全多器官復合性損傷

死? 死亡

??? 本次事故損失工作日:6000天,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

謝長(cháng)秋違反操作規程獨自一人到危險區域,在拆卸壓力變送器時(shí),沒(méi)有站在安裝防護欄的工作平臺上進(jìn)行操作。謝長(cháng)秋冒險違章作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。

(二)間接原因

1、計控作業(yè)區安全教育工作不到位。職工安全意識淡薄,對違章作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重后果認識不足;

2、對危險區域管理措施存在漏洞。未在危險區域設置醒目的警示標識,未采取有效措施控制人員進(jìn)入危險區域;

3、對進(jìn)入危險區域作業(yè)的安全管理不到位。規程規定:在煤氣區域作業(yè)時(shí),必須要有兩人以上,二人要一前一后相互監護,隨身攜帶CO報警儀,經(jīng)審批才能進(jìn)入。撫順特鋼減人增效后,連軋維護班日常巡檢經(jīng)常由1人進(jìn)行,容易導致未經(jīng)批準進(jìn)入危險區域情況出現,使規章制度得不到有效執行。

(三)事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)認真調查分析,認定此起事故是生產(chǎn)責任事故。

五、對事故責任者及事故單位的處理建議

1、謝長(cháng)秋,裝備動(dòng)力處計控作業(yè)區連軋維護班員工,冒險違章作業(yè),是此起事故發(fā)生的直接責任者,因在事故中死亡,建議不予追究責任。

2、王維柱,裝備動(dòng)力處計控作業(yè)區連軋維護班班長(cháng),對班里存在的違章行為監督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議處以一千元罰款。

3、李樹(shù)彥,裝備動(dòng)力處計控作業(yè)區作業(yè)長(cháng),安全生產(chǎn)規章制度貫徹落實(shí)不到位,作業(yè)區存在冒險違章作業(yè)行為,對違章作業(yè)行為監督檢查不到位,安全教育培訓不到位,對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議處以二千元罰款。

4、鄧立民,裝備動(dòng)力處副處長(cháng),安全教育工作不到位,對違章作業(yè)行為監督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議處以三千元罰款。

5、徐健,裝備動(dòng)力處處長(cháng),未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度貫徹落實(shí)不到位,安全教育培訓工作不到位,對違章作業(yè)行為監督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議處以四千元罰款。

6、撫順特殊鋼股份有限公司,安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度貫徹落實(shí)不到位,安全教育培訓工作不到位,對違章作業(yè)行為監督檢查不到位,對此起事故發(fā)生負有責任,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定,建議對該公司處以二十五萬(wàn)元罰款。

六、事故防范及整改措施

1、撫順特殊鋼股份有限公司,要認真汲取事故教訓,加強安全培訓教育工作,嚴格執行以安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)的各項規章制度,把安全生產(chǎn)責任層層落實(shí)到位;強化現場(chǎng)管理,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

2、完善重點(diǎn)部位、危險區域安全警示標識。在危險區域入口出設置安全警示標識,增設安全門(mén)、鎖,防止人員擅自進(jìn)入。

3、加強危險區域作業(yè)安全管理,嚴格執行進(jìn)入危險區域的有關(guān)制度規定,必須倆人以上并配備易燃易爆、有毒氣體報警儀器經(jīng)批準方可進(jìn)入,嚴禁單人作業(yè)。