2016年10月15日，撫順新鋼鐵有限責任公司煉鐵廠(chǎng)豎爐作業(yè)區發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市政府組成了由市安監局副局長(cháng)吳寶民任組長(cháng)，市總工會(huì )、市公安局有關(guān)負責同志參加的 “10·15”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。調查組制定了事故調查方案，通過(guò)對現場(chǎng)勘察和對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)，收集了有關(guān)物證、書(shū)證，現已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人的處理建議和事故防范措施，具體情況報告如下。

一、事故單位及有關(guān)工程項目情況

1、事故單位情況：撫順新鋼鐵有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新鋼鐵公司”），公司類(lèi)型：有限責任公司。公司地址：望花區沈撫路18號。公司法定代表人：張志祥。注冊資本：壹拾億伍仟萬(wàn)元。公司經(jīng)營(yíng)范圍：鋼鐵冶煉及壓延加工；機械配件、鋼鐵鑄件、冶金產(chǎn)品及鋼鐵副產(chǎn)品、鋼鐵延伸產(chǎn)品制造、銷(xiāo)售；貨物裝卸服務(wù)、鐵路貨運（僅限廠(chǎng)內鐵路專(zhuān)用線(xiàn)除易燃易爆危險品）；氧、氮、氬、氫氣生產(chǎn)；道路貨物運輸；危險貨物運輸；余熱發(fā)電；熱水銷(xiāo)售；鐵礦粉銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口。

2、豎爐新增脫硫工程：該項目由新鋼鐵公司立項，福建龍凈環(huán)保股份有限公司設計院設計，福建龍凈脫硫脫硝工程有限公司于2013年9月開(kāi)始施工，新鋼鐵公司原燒結廠(chǎng)組建項目部負責建設，項目經(jīng)理為原燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王振宇，副經(jīng)理為原燒結廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)朱孔敏。2014年6月原燒結廠(chǎng)與原煉鐵廠(chǎng)合并，成立新的煉鐵廠(chǎng)，項目經(jīng)理為新煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉保民，新煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)葛利軍為副經(jīng)理，主抓該項目。2015年1月該項目試運行，至今未進(jìn)行驗收。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2016年10月15日18時(shí)40分，新鋼鐵公司煉鐵廠(chǎng)豎爐作業(yè)區脫硫主控室班長(cháng)趙博鵬發(fā)現電腦顯示脫硫灰庫倉頂除塵電機故障，通知電工共同前往排查。趙博鵬與電工到達距地面23米高的倉頂電機檢修平臺后，發(fā)現電機防護罩螺絲松了，擰緊后回操作室啟動(dòng)電機，未能啟動(dòng)。趙博鵬給調度室打電話(huà)要求派鉗工過(guò)來(lái)，大約19時(shí)20分左右鉗工到達作業(yè)區，趙博鵬帶領(lǐng)鉗工又上了倉頂，鉗工發(fā)現電機三角帶護罩松了，卸下來(lái)后檢查電機是否漏油，注油后發(fā)現從軸頭漏油，趙博鵬電話(huà)向當班值班作業(yè)長(cháng)余海洋匯報情況，并提出現場(chǎng)照明不好，進(jìn)行維修存在危險，建議明天再修。余海洋接完電話(huà)后又找了一名鉗工于20時(shí)20分左右來(lái)到現場(chǎng)，鉗工上來(lái)后到脫硫灰庫倉頂北側，與趙博鵬及另一名鉗工交流電機故障情況，余海洋上來(lái)后直接從倉頂南側上到電機檢修平臺，想確認是否能立即進(jìn)行維修。趙博鵬三人由于灰倉阻擋看不到余海洋，但聽(tīng)到鐵板掉落聲音，三人呼喊余海洋沒(méi)人回應，立即向平臺下方去尋找，發(fā)現余海洋從電機檢修平臺墜落至距離地面8米高煤氣管線(xiàn)上，立即向作業(yè)長(cháng)進(jìn)行報告，調度室撥打了120急救電話(huà)。由于余海洋墜落到8米高的管線(xiàn)上，現場(chǎng)條件無(wú)法施救，于是向消防部門(mén)求援，經(jīng)消防部門(mén)救援將余海洋從煤氣管線(xiàn)上放到地面，經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)診斷已死亡。事故發(fā)生后新鋼鐵公司向市安監局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

?????本次事故損失工作日：6000天，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

電動(dòng)機發(fā)生故障長(cháng)時(shí)間劇烈振動(dòng)，使鋪在電動(dòng)機檢修平臺的鐵板向北移動(dòng)，鐵板南端處于懸空狀態(tài)，導致余海洋踩翻墜落。是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育不到位。安全意識淡薄，注重生產(chǎn)，不注重安全。趙博鵬已提出現場(chǎng)照明不好，進(jìn)行維修存在危險，建議次日再修。余海洋沒(méi)有引起重視，在對現場(chǎng)安全條件確認不夠的情況下，仍堅持去查看能否進(jìn)行維修。

2、隱患排查治理工作不到位。電機檢修平臺距地面23米高，本應做為重點(diǎn)部位進(jìn)行隱患排查，但煉鐵廠(chǎng)沒(méi)有將平臺做為重點(diǎn)部位進(jìn)行隱患排查，平臺上的三塊鐵板重疊浮放在平臺鋼架上且沒(méi)有進(jìn)行牢固焊接，隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并整改。

3、工程未進(jìn)行驗收。豎爐新增脫硫工程于2013年10月開(kāi)始施工，2015年初進(jìn)行試運行，至今未對該工程進(jìn)行驗收，使施工時(shí)未按設計鋪設的電機檢修平臺鐵板、未對鐵板進(jìn)行牢固焊接的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，電機發(fā)生故障產(chǎn)生劇烈振動(dòng)導致鐵板移動(dòng)出現隱患。

4、對施工質(zhì)量監督不力。煉鐵廠(chǎng)項目部對電機檢修平臺施工過(guò)程監督存在疏漏，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現未按設計鋪設的電機檢修平臺鐵板。

（三）事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)認真調查分析，認定此起事故是生產(chǎn)責任事故。

五、事故責任者的認定及對事故責任者的處理建議

1、余海洋，煉鐵廠(chǎng)豎爐作業(yè)區值班作業(yè)長(cháng)，安全意識淡薄，對現場(chǎng)安全條件確認不夠，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2、朱孔敏，煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管豎爐作業(yè)區。豎爐作業(yè)區隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗收投入使用，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條第四款，建議處以二萬(wàn)元罰款行政處罰。

3、葛利軍，原煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)（2016年9月調山西建龍），豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗收投入使用，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條第四款，建議處以三萬(wàn)元罰款行政處罰。

4、劉保民，煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，豎爐作業(yè)區隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗收投入使用，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，建議處上年收入30%的罰款。其上年收入為三十六萬(wàn)元，建議處以十萬(wàn)元罰款行政處罰。

5、撫順新鋼鐵有限責任公司，安全管理不到位，安全隱患排查不到位，豎爐新增脫硫工程未經(jīng)安全驗收投入生產(chǎn)，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，建議對該公司處以三十萬(wàn)元罰款行政處罰。

六、事故防范及整改措施

1、加強員工安全意識教育，增強基層主管的安全意識，作業(yè)前必須對作業(yè)現場(chǎng)及作業(yè)內容進(jìn)行安全確認，存在隱患堅決禁止作業(yè)，必須將隱患徹底處理完成后方可進(jìn)行作業(yè)。

2、新鋼鐵公司加強隱患排查治理工作，要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，加強隱患排查治理，建立有效運行的全員風(fēng)險管控機制和隱患排查治理的自查、自改、自報長(cháng)效機制。新鋼鐵公司要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，對所有高空平臺逐一排查，對高空平臺圍欄、蓋板進(jìn)行全面梳理，達到安全標準要求。

3、新鋼鐵公司要對所有在建和已建成的建設項目進(jìn)行梳理，對未履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”的項目要補辦相應手續，并自行組織驗收。要加強對建設項目施工質(zhì)量的監督檢查。