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四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工“3. 9”高處墜落一般事故調查報告

2017年3月9日10時(shí)50分許,四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工項目部,在組裝14號桿塔時(shí)發(fā)生高處墜落事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,市安監局會(huì )同市檢察院、公安、總工會(huì )等部門(mén)組成聯(lián)合調查組,本著(zhù)實(shí)事求是、尊重科學(xué)和“四不放過(guò)”原則,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),分析了事故發(fā)生的原因,對事故責任進(jìn)行了認定,對事故責任單位和責任者提出了處理建議,并提出了防范措施,現將有關(guān)情況報告如下。

一、事故發(fā)生單位概況

??? (一)建設單位:沈陽(yáng)市蘇家屯區經(jīng)濟和信息化局

??? (二)勞務(wù)發(fā)包單位:沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司

??? (三)勞務(wù)承包單位:四川華鎣市南方送變電有限公司

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

??? 建設單位為沈陽(yáng)市蘇家屯區經(jīng)濟和信息化局,進(jìn)行了網(wǎng)上公開(kāi)招標,2016年9月5日,蘇家屯區經(jīng)濟和信息化局與沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司簽訂了承包合同。

四川省華鎣市南方送變電有限公司(乙方)承包沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司(甲方)蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工勞務(wù),雙方于2016年11月8日簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議,2016年11月14日簽訂了施工協(xié)議。

2017年3月9日6時(shí)30分左右,四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工現場(chǎng)負責人楊建林,帶領(lǐng)施工隊(共23人,8人登高作業(yè),其他人員地面供料、組裝)進(jìn)入14號桿塔組裝現場(chǎng),進(jìn)行口頭安全交底后,6時(shí)40分開(kāi)始組裝桿塔,10時(shí)50分左右,周家才從桿塔12米高處墜落,楊建林馬上撥打120,10分鐘后120車(chē)到現場(chǎng),把周家才送到蘇家屯區中心醫院,13時(shí)10分,周家才因創(chuàng )傷性脾破裂,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。3月17日蘇家屯區安監局向市安監局反映事故情況,經(jīng)市安監局查證,項目負責人尹建平瞞報事故。3月17日,因遇難者家屬與尹建平未能達成賠償協(xié)議,到當地派出所上訪(fǎng),當地派出所立即通知區安監局,距事故發(fā)生已過(guò)9天,構成隱瞞事故情節。

??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

??? 事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失300萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工現場(chǎng)負責人楊建林未經(jīng)沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司同意,擅自做主提前開(kāi)工作業(yè),登高作業(yè)人員周家才未帶延長(cháng)繩、未使用安全帶,操作不慎,失足墜落,導致事故的發(fā)生。

(二)間接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工項目部安全管理工作嚴重缺失,項目經(jīng)理缺位,施工現場(chǎng)安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì),未對施工人員實(shí)施有效的安全教育與安全技術(shù)交底,施工人員未經(jīng)考核上崗,未建立安全教育培訓和安全活動(dòng)檔案。

四川省華鎣市南方送變電有限公司安全生產(chǎn)有關(guān)規章制度執行不力,安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位,對蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工項目部只收費不管理,對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺少檢查指導,導致存在的安全隱患和問(wèn)題未得到及時(shí)整治。

沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司安全檢查監督責任落實(shí)不到位,對承包方擅自做主提前開(kāi)工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現制止。未有效實(shí)施對承包單位安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理。

(三)事故性質(zhì)

這起事故是生產(chǎn)過(guò)程中因為有關(guān)人員的責任導致的,應認定為一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)對事故有關(guān)單位的責任認定及處理意見(jiàn)

1、四川省華鎣市南方送變電有限公司:安全生產(chǎn)有關(guān)規章制度執行不力,安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位,沒(méi)有采取管理措施對施工現場(chǎng)進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。項目部安全管理工作嚴重缺失,施工現場(chǎng)安全管理人員未取得相關(guān)資質(zhì),未對死者開(kāi)展崗前培訓,未建立安全教育培訓檔案,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、三十八條規定,對事故發(fā)生負有主要責任。建議:市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量權適用規則及指導標準》規定,對其處以人民幣五十萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)該公司瞞報事故未報,違反了《安全生產(chǎn)法》第八十條規定,建議:市安監局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項規定,對四川省華鎣市南方送變電有限公司處以人民幣一百萬(wàn)元的行政處罰。

2、沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司:安全檢查監督責任落實(shí)不到位,對承包方擅自做主提前開(kāi)工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現制止,未能發(fā)現承包方存在的安全問(wèn)題且未及時(shí)督促整改。未有效實(shí)施對承包單位安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規定。建議:市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量權適用規則及指導標準》規定,責令其限期改正,并對其處以人民幣二萬(wàn)九千元的行政處罰。

(二)對事故責任人的責任認定及處理意見(jiàn)

1、楊建林,四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區66KV文桃線(xiàn)遷移改造工程電氣施工現場(chǎng)負責人,擅自做主提前開(kāi)工作業(yè),雇用臨時(shí)人員從事登高作業(yè),對施工現場(chǎng)未進(jìn)行有效的安全管理,未建立安全教育培訓和安全活動(dòng)檔案,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議四川省華鎣市南方送變電有限公司按照企業(yè)內部規定,對其進(jìn)行責任追究并將處理結果報沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

2、尹建平,四川省華鎣市南方送變電有限公司項目負責人,未成立項目安全領(lǐng)導機構,未建立健全項目安全管理責任制及各種制度,對項目安全施工缺乏檢查指導,對作業(yè)人員安全資格審查不嚴,并有瞞報事故行為,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議:市安監局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項、《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量權適用規則及指導標準》規定,對其處以上一年年收入100%的罰款。

3、郭土,四川省華鎣市南方送變電有限公司總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)主要負責人,沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)職責,未有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項規定,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議:市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定,對其處以上一年年收入30%的罰款。

4、胡曉明,沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司送電分公司主任,安全檢查監督責任落實(shí)不到位,對承包方擅自做主提前開(kāi)工作業(yè)、雇用未經(jīng)培訓考核的臨時(shí)人員等行為未及時(shí)發(fā)現制止,未能發(fā)現承包方存在的安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。未有效實(shí)施對承包單位安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理,對事故發(fā)生負有管理責任。建議沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內部規定,對其進(jìn)行責任追究并將處理結果報沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

5、王宏,沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司副總經(jīng)理,作為公司主管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導,沒(méi)有認真履行安全生產(chǎn)職責,未有效的對承包單位的安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理,對事故發(fā)生負有管理責任。建議沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內部規定,對其進(jìn)行責任追究并將處理結果報沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

??? 六、防范措施及建議

??? (一)建議事故單位建立完善各項安全生產(chǎn)規章制度,把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位。進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理隊伍建設,加強專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員力量,加強施工和生產(chǎn)現場(chǎng)的安全管理工作,保證各項安全生產(chǎn)規章制度得到全面落實(shí)。

??? (二)建議事故單位要加強從業(yè)人員安全教育培訓,制定并落實(shí)培訓教育計劃,向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。強化員工的安全意識,提高安全技能,對違章操作者嚴肅處理。

??? (三)建議事故單位強化安全生產(chǎn)檢查,建立健全安全隱患排查治理制度,堅持日常檢查和專(zhuān)項檢查相結合,對檢查出來(lái)的隱患和問(wèn)題及時(shí)整改到位,加強登高等危險作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,提高安全保障系數。

?? (四)建議沈陽(yáng)電業(yè)局電氣安裝公司要加強對外包工程的安全管理,重新審查所有外包單位的安全資質(zhì),對外包工程實(shí)施統一管理、協(xié)調,嚴格掌控外包單位人員流動(dòng)情況,確保施工人員經(jīng)教育培訓并考核合格后上崗,確保特種人員持證上崗。