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寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司“7.31”高處墜落死亡事故調查報告

?  2017年7月31日9時(shí)10分許,寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司在寧??h曙光中央廣場(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(浙江省人民政府第310號令)、寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理若干規定的通知》(甬政發(fā)[2011]15號)等規定,寧??h人民政府于2017年7月31日成立了由躍龍街道、縣安監局、縣公安局、縣住建局、縣總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調查組,并邀請縣監委派員參加。調查組成員經(jīng)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)材料對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析,經(jīng)調查組討論研究,形成以下調查報告。

一、 事故發(fā)生單位及工程概況

寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司成立于2014年9月11日,公司類(lèi)型:有限責任公司,地址:寧波高新區楓香路386號301-655,法定代表人:穆X,總經(jīng)理:林X。注冊資本:602萬(wàn)元,營(yíng)業(yè)期限:2014年9月11日至2034年9月10日,經(jīng)營(yíng)范圍:太陽(yáng)能、空氣能、風(fēng)能、地熱能、凈水設備、空氣凈化設備、發(fā)電設備、蓄能設備、機電設備的技術(shù)研發(fā)、設計、咨詢(xún)、制造、加工、銷(xiāo)售、安裝及售后服務(wù),空調、水泵、家用電器、五金交電、鋼材、建筑材料、管道配件、金屬制品、日用百貨的批發(fā)零售,自營(yíng)或代理各類(lèi)貨物和技術(shù)的進(jìn)出口。

事故發(fā)生工程概況:寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司與寧海曙光置業(yè)有限公司于2016年8月16日簽訂了中央廣場(chǎng)項目太陽(yáng)能熱水系統工程施工合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年7月31日7時(shí)開(kāi)始,寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司雇傭林閆、谷凱、李冬軍、李曉東四名工人在寧??h曙光中央廣場(chǎng)處焊接太陽(yáng)能避雷線(xiàn)(林閆、谷凱在3號樓24層樓頂,李冬軍、李曉東在2號樓18層樓頂)。工作前,林閆、谷凱兩人將電焊機電源線(xiàn)插頭插在3號樓2403室內取電,然后到樓頂焊接太陽(yáng)能避雷線(xiàn)。9時(shí)左右,林閆、谷凱兩人完成焊接作業(yè),林閆先將電焊機拿到24層,谷凱因要整理電線(xiàn),晚三、四分鐘下到24層。谷凱來(lái)到24層后發(fā)現2403室房門(mén)關(guān)著(zhù),電焊機電源線(xiàn)插頭并未取出,而且四處都找不到林閆,朝天井下方查看,發(fā)現林閆倒在6層天井地面上,谷凱見(jiàn)狀立即打電話(huà)給李冬軍、李曉東。谷凱、李冬軍、李曉東三人趕到6層天井后,發(fā)現林閆面部朝上倒在天井地面上,昏迷不醒,地面有若干血跡,谷凱立即撥打120電話(huà)報警求救。十分鐘左右120救護車(chē)趕到現場(chǎng),醫生對林閆進(jìn)行了急救,并將其送往寧海第一醫院搶救,林閆經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)調查發(fā)現:

1.林閆的居民死亡醫學(xué)證明書(shū)上登記的死亡原因高墜傷致死亡,多發(fā)傷。

2.事發(fā)地點(diǎn)24層天井上方均有1.27米的防護欄,符合安全標準。

3.林閆工作前曾將電焊機電源線(xiàn)接在24層一套空置住房室2403內,當時(shí)2403房門(mén)呈開(kāi)啟狀態(tài),門(mén)上無(wú)鑰匙。當谷凱在24樓頂干完活下來(lái)時(shí),發(fā)現2403房門(mén)已經(jīng)關(guān)閉,電焊機電源線(xiàn)仍接于室內。

4.根據公安機關(guān)現場(chǎng)勘驗照片顯示:天井上方2403室有一扇半開(kāi)啟窗戶(hù)靠近24層的走廊,該窗戶(hù)側邊緣與24層走廊護欄之間距離1.05M,窗戶(hù)內側鋁合金窗框上有手指抓痕,窗戶(hù)下方1.12M處有一半圓型不銹鋼制油煙通風(fēng)口,通風(fēng)口呈凹損狀且有灰塵條狀摩擦痕跡,與死者事發(fā)時(shí)所穿球鞋底紋相似,24層走廊事發(fā)位置護欄下檔有鞋子踩踏痕跡,上檔底部有若干指紋。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  本次事故造成一人死亡,死者:林閆,男,漢族,出生日期:1991年2月5日,身份證住址:內蒙古赤峰市喀喇旗西橋鎮西橋村6組,身份證號碼:1504281991102052031。事故直接經(jīng)濟損失為人民幣壹佰壹拾萬(wàn)元整。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故的直接原因:

死者林閆采用冒險方式進(jìn)行攀爬,并且無(wú)有效安全防護措施,導致其本人墜落身亡,是此起事故的直接原因。

(二) 事故的間接原因:

1.寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度,未確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,是此起事故的間接原因之一。

2.寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是此起事故的間接原因之一。

(三)事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定,這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

1.死者林閆采用冒險方式進(jìn)行攀爬,并且無(wú)有效安全防護措施,對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其本人在此起事故中死亡,建議免予責任追究。

2.寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度,未確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,對事故的發(fā)生負有責任。建議寧??h安全生產(chǎn)監督管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規對寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司給予相應的行政處罰。

3.寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任。建議寧??h安全生產(chǎn)監督管理局依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規對寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司主要負責人林偉給予相應的行政處罰。

六、事故防范措施建議

(一)寧波百玉新能源開(kāi)發(fā)有限公司:

  1.召開(kāi)一次全體員工安全警示會(huì )議,通報此次事故,認真吸取此次事故教訓,深入開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查,及時(shí)消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2.建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度,加強作業(yè)現場(chǎng)安全監管,切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。

3.有效開(kāi)展員工安全生產(chǎn)教育培訓工作,切實(shí)提高員工安全生產(chǎn)意識,杜絕從業(yè)人員冒險、危險作業(yè)的行為。

4.嚴格落實(shí)以上三點(diǎn)整改意見(jiàn),并將整改落實(shí)情況報寧??h安全生產(chǎn)監督管理局。

(二)寧海曙光置業(yè)有限公司:

??? 加強對承包單位的安全生產(chǎn)的監管工作,及時(shí)督促承包單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,定期對承包單位作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作。

(三)縣住建局:

進(jìn)一步加強對住建項目施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督管理工作,及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

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