一、事故經(jīng)過(guò)
2004年12月30日9時(shí)左右，某化肥廠(chǎng)合成氣車(chē)間氣化工段1#、3#氣化爐爐溫低，崗位操作工與氧壓機崗位聯(lián)系，要求提高氧氣壓力。9時(shí)20分，3#氣化爐溫度呈上升趨勢，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達到1386℃，超過(guò)了允許最高溫度，11時(shí)爐內三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃，12時(shí)爐內最高一點(diǎn)溫度達1800℃以上（該表最大量程為1800℃）。12時(shí)35分左右，班長(cháng)發(fā)現3#氣化爐內溫指示表高達1800℃（正常指標為≤1380℃），立即報告，并試圖降溫操作無(wú)效后，組織停車(chē)。14時(shí)20分左右，正在停車(chē)過(guò)程中，2＃水洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在現場(chǎng)作業(yè)的一名班長(cháng)、一名分析技術(shù)員及一名勞務(wù)工崩傷，三人被送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。另外二名在廠(chǎng)房?jì)葴蕚渥鳂I(yè)的檢修工人受重傷,一名在室外的員工被擊成重傷。事故直接經(jīng)濟損失273.5萬(wàn)元。
二、事故原因
1、直接原因
緊急停車(chē)后，由于2#水洗塔與系統相連的閥門(mén)沒(méi)有關(guān)閉，1#水洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過(guò)止逆閥倒入2#水洗塔內。洗滌過(guò)程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收帶走，導致2#水洗塔內過(guò)剩氧、一氧化碳、氫氣的濃度逐漸提高，直至達到爆炸范圍。氫氣的最小點(diǎn)火能量極低，在較高氧濃度和高壓下發(fā)生爆炸。
2、間接原因
（1）氣化爐當班操作工聯(lián)系提氧后，沒(méi)有隨時(shí)監控溫度表，對操作變化沒(méi)有及時(shí)調整，導致運行失控，系統過(guò)氧，3#氣化爐嚴重超溫，這是導致事故發(fā)生的主要原因。
（2）超溫后，在停車(chē)處理過(guò)程中判斷不清，指揮失誤，對超溫可能帶來(lái)的嚴重后果認識不清，沒(méi)有提出超溫后在生產(chǎn)上應采取的措施，沒(méi)有關(guān)閉與水洗塔相連的關(guān)鍵閥門(mén)，沒(méi)有對系統采取必要的置換措施，這是造成爆炸事故的一個(gè)重要原因。
（3）崗位班長(cháng)疏于管理，在3#氣化爐超溫的3個(gè)小時(shí)里沒(méi)有查看工藝控制指標的運行情況，也沒(méi)有對記錄的準確性進(jìn)行檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現3#氣化爐超溫的嚴重問(wèn)題，這也是導致該起事故的一個(gè)原因。
三、防范措施
1、全面加強對員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓，在應知應會(huì )上下功夫，使員工能夠正確果斷處理突發(fā)異常情況。
2、修訂、完善《氣化崗位操作法》，健全、補充氣化爐在異常情況下的操作和處理手段及緊急停車(chē)處理方案。
3、進(jìn)一步完善安全監控措施，對重要的控制儀表采用聲光報警設施或儀表控制聯(lián)鎖系統，終洗塔增設事故放空設施。
4、強化操作紀律和勞動(dòng)紀律管理，嚴格檢查和考核制度，對違章違紀人員嚴肅處罰，合理安排崗位定員，保證關(guān)鍵生產(chǎn)崗位不缺員。
5、深入開(kāi)展事故反思活動(dòng)，開(kāi)展有針對性的安全教育活動(dòng)，發(fā)動(dòng)職工識別生產(chǎn)裝置和崗位風(fēng)險；加強對事故應急預案的學(xué)習和實(shí)際演練工作，提高員工的應急處理能力

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