2018年9月21日15時(shí)15分許，位于東莞市麻涌鎮漳澎村一坊的康膳菜館廚房外棚處發(fā)生一起其他爆炸事故，事故造成1人死亡，2人受傷。

??? 為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，2018年9月25日，市人民政府依法成立了由麻涌鎮黨委委員陳俊貴為組長(cháng)，麻涌鎮監察室、安監分局、消防大隊、公安分局、應急辦、經(jīng)濟科技信息局、總工會(huì )、城管分局、食藥監站等單位相關(guān)人員組成麻涌鎮“9·21”一般其他爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）開(kāi)展事故調查工作，同時(shí)從東莞市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )邀請了3名專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

??? （一）事故情況

東莞市麻涌龍騰門(mén)窗加工店經(jīng)營(yíng)者何文龍與何志海（東莞市麻涌康膳菜館經(jīng)營(yíng)者何雪瑩的父親）口頭約定以120元/平方米的價(jià)格（包工包料，面積總計約四平方米）在東莞市麻涌康膳菜館后廚房通道增設雨棚（角鐵支架，鍍鋅板封頂）。事故發(fā)生時(shí)，何文龍帶著(zhù)歐陽(yáng)東明正在進(jìn)行雨棚角鐵架焊接作業(yè)。

??? （二）有關(guān)單位基本情況

1、東莞市麻涌康膳菜館（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“康膳菜館”），于2017年10月24日取得東莞市工商行政管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)營(yíng)者：何雪瑩；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市麻涌鎮漳澎村漳澎一路益星樓29號鋪；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2、東莞市麻涌龍騰門(mén)窗加工店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“龍騰門(mén)窗”），于2012年8月10日取得東莞市工商行政管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)營(yíng)者姓名：何文龍；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市麻涌鎮漳澎村七坊街尾二巷；經(jīng)營(yíng)范圍：門(mén)窗加工。

??? （三）有關(guān)人員基本情況

1、吳慕冰，女，漢族，1962年??? 出生，戶(hù)籍：廣東省東莞市人，是康膳菜館土地的出租方。

2、孔玉健，男，漢族，1961年???? 出生，戶(hù)籍：東莞市麻涌鎮人，是康膳菜館土地的承租方，擅自搭建餐館（康膳菜館）并進(jìn)行餐飲經(jīng)營(yíng)，后于2017年11月1日租給何雪瑩經(jīng)營(yíng)。

3、何雪瑩，女，漢族，1990年???? 出生，戶(hù)籍：佛山市南海區人，康膳菜館的經(jīng)營(yíng)者。

4、周炳球，男，漢族，1964年???? 出生，戶(hù)籍：東莞市莞城區人，在孔玉健經(jīng)營(yíng)餐飲時(shí)開(kāi)始提供環(huán)保油，并免費提供儲存設施（環(huán)保油罐）及爐灶燃燒改造技術(shù)。

5、吳偉東，男，漢族，1966年???? 出生，戶(hù)籍：廣東省東莞市人，周炳球委托其代為購買(mǎi)環(huán)保油調配所需的甲醇。

??? （四）康膳菜館土地使用及租賃情況

康膳菜館所屬地塊位于麻涌鎮漳澎村一坊圍（土名），東至：一坊圍；南至：公路；西至：路；北至：一坊圍，共10畝，土地用途為工業(yè)。

1999年6月，麻涌鎮漳澎村委會(huì )將該土地使用權以伍萬(wàn)元/畝轉讓給吳慕冰個(gè)人使用，用于興建廠(chǎng)房，雙方簽訂了補辦《土地使用權轉讓協(xié)議書(shū)》，使用權轉讓年限為50年。

2016年7月1日，吳慕冰將位于益星樓后方830平方米的空置地塊租給孔玉健作飲食用途使用，雙方簽訂了《租賃契約》，期限5年，每月租金4150元，以轉賬形式支付?？子窠≡谧庥每盏睾?，擅自搭建了“康膳菜館”，并進(jìn)行餐飲經(jīng)營(yíng)。

2017年11月1日，孔玉健將“康膳菜館”租給何雪瑩，雙方簽訂了物業(yè)租賃合同，有效期至2021年6月30日，每月租金14300元，租金費用年度遞增。

??? （五）涉事環(huán)保油及相關(guān)儲存設施情況

1、環(huán)保油的鑒定：經(jīng)化學(xué)工業(yè)合成材料老化質(zhì)量監督檢驗中心出具的《化學(xué)品危險性鑒定分類(lèi)報告》（NO：WH18100019）顯示，該樣品閉杯閃點(diǎn)19℃，屬于易燃液體，類(lèi)別2，達到了《危險化學(xué)品目錄（2015版）》中危險化學(xué)品的確定原則，屬于危險化學(xué)品；經(jīng)廣東安標檢測科技有限公司出具的《檢測報告》顯示，環(huán)保油揮發(fā)性有機物組份73.01%，定性物質(zhì)為甲醇。

2、環(huán)保油的來(lái)源：孔玉健在餐飲經(jīng)營(yíng)期間向周炳球個(gè)人購買(mǎi)環(huán)保油，相關(guān)存儲設施及爐灶燃燒改造技術(shù)由周炳球免費提供。何雪瑩經(jīng)營(yíng)康膳菜館期間通過(guò)孔玉健提供的信息，向周炳球購買(mǎi)環(huán)保油，先后購買(mǎi)了兩次（第一次于2017年10月29日購買(mǎi)，共2000升，2.5元/升，共計5000元，有相關(guān)收款收據；第二次于2017年11月25日購買(mǎi)，現金1400元，剩下4100元通過(guò)微信轉賬，共計5500元，有微信轉賬記錄）。后因環(huán)保油爐灶火力不足，康膳菜館停止使用環(huán)保油。停用期間，周炳球曾對何志海說(shuō)不購買(mǎi)環(huán)保油就把設備拆除回收，何志海同意，但周炳球一直未到康膳菜館拆除相關(guān)設備。

3、環(huán)保油的存儲設施：康膳菜館用來(lái)儲存環(huán)保油的不銹鋼油罐內役約φ1220mm，長(cháng)度約 1790mm，厚度約為 0.7mm，容積約2.0m³，常壓容器，從萬(wàn)江高速路口旁邊店鋪購買(mǎi)（如下圖1、2），由周炳球采購安裝，提供給客戶(hù)使用，所有權歸周炳球。

?

圖1為爆炸現場(chǎng)油罐????? 圖2為同類(lèi)型油罐（參照）

4、環(huán)保油的原料：周炳球委托吳偉東（原東正計量設備有限公司員工）從博羅縣石灣鎮萬(wàn)昌化工涂料廠(chǎng)購買(mǎi)甲醇，周炳球自行到東正計量設備有限公司取貨后對甲醇添加水后進(jìn)行經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處理情況

??? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

何志海（康膳菜館何雪瑩的父親）聯(lián)系曾經(jīng)為康膳菜館做過(guò)雞籠和鋅鐵皮的何文龍制作安裝后廚房雨棚。前期雙方也到現場(chǎng)看過(guò)，何志海告訴何文龍具體增設雨棚的要求，但由于何文龍工作忙，看過(guò)現場(chǎng)后一直沒(méi)到康膳菜館施工，直到2018年9月19日，何文龍給何志海通電話(huà)稱(chēng)這兩天會(huì )過(guò)去店里做雨棚。2018年9月21日14時(shí)30分許，何文龍叫上歐陽(yáng)東明到康膳菜館雨棚施工，約14時(shí)40分，兩人到達康膳菜館并開(kāi)始清理現場(chǎng)雜物準備施工，15時(shí)許，何志海從外面回到店里，員工林錫宇告訴何志海有人進(jìn)去廚房后面搭雨棚，何志海走到廚房后在旁邊看何文龍、歐陽(yáng)東明施工作業(yè)，當時(shí)北面側雨棚角鐵支架已焊接好，何文龍正在制作焊接南面側的角鐵支架。后何文龍把剛制作好的支架（角鋼位置通紅）放到環(huán)保油儲罐支架上時(shí)，碰到旁邊（塑料膜）油紙立即點(diǎn)燃。何志海馬上喊叫“著(zhù)火了”，何文龍迅速將現場(chǎng)油紙燃燒引發(fā)的明火用手撲滅，然后繼續站在油罐下面的不銹鋼方桌臺（規格長(cháng)×寬×高：1500mm×800mm×860mm）上正面面對環(huán)保油儲罐（據何志海陳述罐內約存有25kg的環(huán)保油）繼續施焊，準備將架子焊接在環(huán)保油儲罐支架角鋼上（圖5）。隨即何志海聽(tīng)到“吱”的一聲，現場(chǎng)就發(fā)生爆炸了，隨即火光沖天，歐陽(yáng)東明和何志海迅速撤離現場(chǎng)，菜館人員立即報警?，F場(chǎng)有人撥打了119消防部門(mén)和120醫護救援電話(huà)，現場(chǎng)一直在燃燒，但未見(jiàn)何文龍出來(lái)。

??? （二）應急救援和現場(chǎng)處置情況

15時(shí)30分許，麻涌119消防部門(mén)和120醫護救援到達事故現場(chǎng)，因歐陽(yáng)東明傷勢較重，何文龍的弟弟（何新龍）先開(kāi)車(chē)送歐陽(yáng)東明到麻涌醫院，麻涌醫院接到歐陽(yáng)東明后再直接轉院到東莞市人民醫院救治。何志海被公安人員用警車(chē)送到麻涌醫院進(jìn)行救治，并治療兩天后自行轉院到廣州黃埔區紅十字會(huì )醫院治療。隨后，經(jīng)消防人員把火撲滅后發(fā)現何文龍當場(chǎng)死亡。

接報事故后，鎮委書(shū)記黃橋法立即作出指示：要高度重視，做好傷員的救治和傷者、死者家屬的安撫調解工作，維護社會(huì )穩定，鎮安委辦要組織相關(guān)部門(mén)作全鎮安全大排查。鎮委副書(shū)記、鎮長(cháng)譚敘棉，鎮黨委委員陳俊貴，鎮黨委委員、公安分局局長(cháng)葉松晃，鎮黨委委員尹礎，副鎮長(cháng)陳秩強等領(lǐng)導第一時(shí)間趕到現場(chǎng)指揮處置工作。鎮公安、醫院、應急、安監、消防、城管等相關(guān)單位組織人員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置，排查事故隱患，控制事故現場(chǎng)，防止事故擴大，同時(shí)妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據。鎮長(cháng)譚敘棉現場(chǎng)指示，要積極救治傷員，做好死者家屬的安撫工作，盡快查清事故原因，嚴肅追究有關(guān)單位、人員責任。鎮安監分局執法人員到達現場(chǎng)進(jìn)行勘察取證，及時(shí)向東莞市安監局值班電話(huà)報告了事故情況并依法成立事故調查組展開(kāi)事故調查工作。在這次應急處理中未造成二次事故，傷者得到及時(shí)治療暫無(wú)生命危險。

??? （三）善后處理情況

目前，涉事幾方的賠償處理工作尚未達成協(xié)議，何文龍尸體還未進(jìn)行火化，政府部門(mén)正在積極協(xié)調，未出現因此引發(fā)的社會(huì )不穩定情況。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故現場(chǎng)設備、設施勘察情況

（一）現場(chǎng)測量數據：環(huán)保油儲罐位于廚房外墻雨棚內，安放在環(huán)保油儲罐支架上，支架規格長(cháng)×寬×高：1680mm×1300mm×2120mm，材質(zhì)為角鋼（圖1所示）。(2)采用角鋼和鍍鋅板制作架子，規格約為長(cháng)×寬×高：1500mm×800 mm×860 mm（圖3所示）。

圖3（架子及相關(guān)施工設備）

（二）事故施工角鐵架情況如下圖（4、5）???

圖4為北面側焊接好的角鐵支架 圖5為南面側環(huán)保油儲罐外側支架上焊接的角鐵

四、事故傷亡人員情況及直接經(jīng)濟損失

??? （一）死者情況

何文龍，男，漢族，1975年?????? 出生，江西省吉安市遂川縣人，是龍騰門(mén)窗的經(jīng)營(yíng)者，事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行焊接作業(yè)，經(jīng)全國安全生產(chǎn)資格證查詢(xún)系統查詢(xún)，何文龍未取得相關(guān)特種作業(yè)操作證書(shū),在東莞市利士玩具有限公司購買(mǎi)了社會(huì )保險。

??? （二）傷者情況

（1）何志海，男，漢族，1955年???? 出生，廣州市越秀區人，是何雪瑩的父親，幫忙管理康膳菜館。廣州市黃埔區紅十字會(huì )醫院出具的疾病診斷證明書(shū)，診斷為：顏面、雙上肢膚淺II°燒傷（S=8％）、雙上肢深I(lǐng)I°燒傷（S=1％）。（已于2018年10月8日出院）。

（2）歐陽(yáng)東明，男，漢族，1995年???? 出生，湖南省寧遠縣太平鎮人，從2017年下半年開(kāi)始跟何文龍做事，報酬結方式為按件計算，多勞多得，未簽定勞動(dòng)合同及購買(mǎi)社會(huì )保險。事發(fā)前，何文龍臨時(shí)叫其去康膳菜館輔助制作雨棚，未協(xié)商本次制作雨棚的利潤分配。據東莞市人民醫院出具《住院證明書(shū)》初步診斷為：頭面頸、軀干、四肢煤氣爆燃燒傷45％，深I(lǐng)I-III度；低血容量性休克；吸入性損傷（已于2018年11月9日出院）。

??? （三）直接經(jīng)濟損失

目前，康膳菜館已墊付傷者治療費用約人民幣120000元，由于各方未達成賠償協(xié)議，事故造成直接經(jīng)濟損失暫無(wú)法統計。

五、事故原因及性質(zhì)認定

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組依法對有關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細勘查，收集相關(guān)材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

何文龍在裝有約25kg的環(huán)保油儲罐旁進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，焊接時(shí)產(chǎn)生的電弧和明火，導致環(huán)保油儲罐爆炸、燃燒。

（二）間接原因

1、康膳菜館，作為環(huán)保油的儲存、使用單位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未根據儲存的環(huán)保油的種類(lèi)和危險特性，在作業(yè)場(chǎng)所設置相應的監測、監控、防火、防爆、防泄漏等安全設施、設備，未在其作業(yè)場(chǎng)所和安全設施、設備上設置明顯的安全警示標志。停止使用環(huán)保油后，未采取有效措施，及時(shí)、妥善處置環(huán)保油的儲存設施，未告知何文龍、歐陽(yáng)東明作業(yè)現場(chǎng)存在環(huán)保油儲罐的的危險因素。

2、何文龍未取得電焊工特種作業(yè)資格證書(shū)，在電焊作業(yè)前未對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境安全隱患進(jìn)行排查。

3、周炳球，未經(jīng)依法批準，擅自經(jīng)營(yíng)危險化學(xué)品；向康膳菜館出售環(huán)保油，沒(méi)有化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)或者化學(xué)品安全標簽；違規在康膳菜館設置不符合國家標準和國家有關(guān)規定的環(huán)保油儲罐，未與康膳菜館簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責。

（三）相關(guān)單位履職情況

東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會(huì )安全辦，作為事故轄區消防安全監督部門(mén)，康膳菜館從開(kāi)業(yè)到發(fā)生事故期間未對其場(chǎng)所進(jìn)行監督檢查，且未制定相應的巡檢計劃和方案，僅采用抽檢的形式對轄區經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行巡查監督，未能及時(shí)了解和掌握新增經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的消防安全狀況，對本轄區巡檢監督落實(shí)不到位。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，建議對麻涌鎮“9·21”一般其他爆炸事故做出如下處理：

??? （一）建議移交司法機關(guān)處理的人員

1、何雪瑩，作為康膳菜館的經(jīng)營(yíng)者，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除環(huán)保油儲存設施（環(huán)保油罐）監測、監控、防火、防爆、防泄漏等安全設施、設備缺失，作業(yè)場(chǎng)所和安全設施、設備上安全警示標志缺失以及在停止使用環(huán)保油后，未采取有效措施，及時(shí)、妥善處置環(huán)保油的儲存設施的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議移交司法機關(guān)依法追究其法律責任。

2、周炳球，對事故發(fā)生負有責任，建議移交司法機關(guān)依法追究其法律責任。

??? （二）建議給予行政處罰的人員

孔玉健，作為餐館的房東，未與承包單位、承租單位（康膳菜館）簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查。其行為違反了有關(guān)法律法規的規定，建議由安全監管部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其予以行政處罰。

（三）建議給予其他處理的人員

1、彭昶順，男，1981年7月出生，東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會(huì )黨工委委員，分管漳澎村安全辦工作，未落實(shí)制定安全辦相關(guān)巡檢計劃和方案，未能及時(shí)了解和掌握新增經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的消防安全狀況，未能及時(shí)發(fā)現經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在的事故隱患及向政府或有關(guān)部門(mén)報告，對本轄區經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所消防安全監管不力。建議由麻涌鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

2、鐘界疏，男，1984年2月出生，東莞市麻涌鎮漳澎村村民委員會(huì )安全辦主任，未能協(xié)助落實(shí)制定本部門(mén)的巡檢計劃和方案，未能及時(shí)了解和掌握新增經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的消防安全狀況，未能及時(shí)發(fā)現經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在的事故隱患及向政府或有關(guān)部門(mén)報告，對本轄區經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所消防安全監管不力。建議由麻涌鎮安全生產(chǎn)委員會(huì )對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

（四）建議免于處理的單位及人員

龍騰門(mén)窗（何文龍）對事故發(fā)生負有責任，由于何文龍是龍騰門(mén)窗的經(jīng)營(yíng)者，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

（五）其他處理意見(jiàn)

1、康膳菜館位于麻涌鎮漳澎村一坊（益星樓后方），建筑面積為560平方米，該建筑由孔玉健擅自施工興建，未按規定辦理建筑施工許可相關(guān)手續，在本次事故中存在違法行為，建議由城市綜合管理部門(mén)依法對其進(jìn)行調查處理。

2、吳慕冰，麻涌鎮漳澎村委會(huì )將該土地使用權以伍萬(wàn)元/畝，共10畝轉讓給吳慕冰個(gè)人使用，雙方約定土地為工業(yè)用途，吳慕冰使用期間擅自改變土地性質(zhì)為商業(yè)用途，建議由國土資源部門(mén)依法對其進(jìn)行調查處理。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

此次事故暴露出勞動(dòng)者安全生產(chǎn)知識技能缺乏，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對生產(chǎn)安全事故隱患疏于排查，對自身安全管理工作不到位的問(wèn)題。在今后的工作中，為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現提出以下事故防范和整改措施：

??? （一）進(jìn)一步推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。嚴格落實(shí)屬地政府和行業(yè)主管部門(mén)的安全監管責任，建立完善風(fēng)險管控、隱患排查機制，加強安全生產(chǎn)責任的落實(shí)。

（二）動(dòng)火作業(yè)施工單位進(jìn)行作業(yè)時(shí)，應當對作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全隱患排查、風(fēng)險評估，并編制安全施工方案和符合施工特點(diǎn)的具體安全技術(shù)措施；

（三）特種作業(yè)施工人員必須持證上崗及接受專(zhuān)業(yè)的安全教育培訓，未取得特種從業(yè)人員資格證的不得上崗，施工作業(yè)現場(chǎng)應配備相關(guān)的防護設備設施，作業(yè)人員應按要求佩戴符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品；

（四）屬地村（社區）要切實(shí)履行屬地管理職責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)巡查隊伍，發(fā)現不安全行為應當及時(shí)糾正并上報相關(guān)職能部門(mén)，各負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)也應進(jìn)一步加大“環(huán)保油”宣傳力度，要及時(shí)督促、指導開(kāi)展生產(chǎn)隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。