長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司“3·22”一般高處墜落事故調查報告
2018年3月22日10時(shí)20分許,長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司在漢口至陽(yáng)邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段進(jìn)行施工過(guò)程中,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡(余勝龍,男,28歲,江夏人)。事故直接經(jīng)濟損失約150萬(wàn)元。
根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第354號)等有關(guān)規定,成立了武漢市“3·22”一般高處墜落事故調查組,對事故展開(kāi)調查,同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)分析。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、人員詢(xún)問(wèn)和綜合分析,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì)和事故責任,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。
一、事發(fā)工程基本情況
事發(fā)工程為漢口至陽(yáng)邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程。該項目建設單位為武漢航發(fā)建設有限公司,總包單位為武漢市橋梁工程有限公司,監理單位為中鐵武漢大橋工程咨詢(xún)監理公司,專(zhuān)業(yè)分包單位為中鐵重工有限公司,勞務(wù)單位為長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司。
2016年11月16日,中鐵重工有限公司與漢口至陽(yáng)邏江北快速路(江岸段、黃陂段)工程新河段施工項目部簽訂了《工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》,內容為漢口至陽(yáng)邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結構分包工程施工。
2017年1月20日,長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司與中鐵重工有限公司簽訂了《工程勞務(wù)分包合同》,內容為漢口至陽(yáng)邏江北快速路(江岸段、黃陂段)新河橋段施工工程主橋鋼結構安裝的所有勞務(wù)作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2018年3月22日7時(shí)40分,長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司現場(chǎng)班長(cháng)喻建輝安排作業(yè)人員余勝龍、喻漢平、徐澤紅三人上到下游鋼箱拱G11段附近進(jìn)行吊耳清理工作,喻建輝則在地面進(jìn)行巡視。當作業(yè)到上午10時(shí)20分左右,突遇大風(fēng)大雨天氣,無(wú)法繼續作業(yè),于是三人停止作業(yè),開(kāi)始沿鋼箱拱向下撤離。由于通道狹窄,三人先后逐一撤離,徐澤紅第一、喻漢平第二、余勝龍在最后。當徐澤紅、喻漢平下到地面時(shí)發(fā)現余勝龍并沒(méi)有跟隨下來(lái),站了一會(huì )后,在地面巡視的喻建輝跑過(guò)去告知余勝龍從橋拱上墜落到河灘上。事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即將余勝龍送往161醫院進(jìn)行搶救。14時(shí)30分,醫院宣布搶救無(wú)效死亡。
(二)死者善后情況
2018年3月23日,長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司與死者家屬達成賠付協(xié)議,一次性賠償150萬(wàn)元。
三、現場(chǎng)勘查情況
1.事發(fā)點(diǎn)位于新河橋下游鋼箱拱G11段,距離河灘高度約45米。
2.鋼箱拱寬度2.5米,頂面兩側設立有永久性欄桿,欄桿上有兩道橫桿,上道橫桿距離臺階面高度約1.2米,下道橫桿距離臺階面高度約約0.55米,立桿間距2米。
3.受害人墜落在下游江岸段河灘上,受害人的安全帽、防滑鞋、手套等防護用品散落在墜落點(diǎn)附近。
4.當日天氣情況:根據武漢市黃陂區氣象臺提供的《氣象證明》顯示,黃陂區域2018年3月22日07-09時(shí)風(fēng)速1.7米/秒(2級);10-11時(shí),局部極大風(fēng)速14.8米/秒(7級),小時(shí)累計降水量4.2毫米。
四、事故原因
事故調查組依據有關(guān)法律、法規和規定,通過(guò)事故調查和專(zhuān)家技術(shù)分析,認為造成事故的原因如下:
(一)直接原因
1.因天氣驟變,鋼箱拱上的樓梯踏步濕滑,加之又遭遇強風(fēng),導致受害人不慎摔倒從防護欄桿橫桿的間隙滑出并墜落地面;
2.施工現場(chǎng)未按JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》5.2.2第4條設置連續的安全繩。
(二)管理原因
1.長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí):一是現場(chǎng)安全措施不足,未按技術(shù)規范在鋼梁上設置連續安全繩,人員行走時(shí)無(wú)法系掛安全帶。二是突發(fā)惡劣天氣應急處置能力不足,未及時(shí)有效指揮現場(chǎng)作業(yè)人員安全撤離。三是安全教育培訓制度執行不到位,作業(yè)人員無(wú)三級安全教育和培訓合格記錄,臺賬不健全。
2.中鐵重工有限公司安全管理不到位:一是項目部未有效督促勞務(wù)單位認真排查治理施工現場(chǎng)安全隱患。二是對勞務(wù)人員未實(shí)施有效監督管理,未嚴格落實(shí)安全教育培訓制度,無(wú)作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)安全教育培訓合格記錄。
3.中鐵武漢大橋工程咨詢(xún)監理公司未嚴格履行監理職責,未發(fā)現現場(chǎng)鋼梁上未設置連續安全繩的情況,現場(chǎng)安全隱患排查治理不到位。
五、事故性質(zhì)、事故責任區分及處理建議
經(jīng)調查認定,該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。依據有關(guān)法律、法規和規定,事故調查組建議對事故處理如下:
1.長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司現場(chǎng)班長(cháng)喻建輝,負責班組現場(chǎng)施工作業(yè)?,F場(chǎng)安全管理不到位,未嚴格落實(shí)現場(chǎng)隱患排查整改,再遇突發(fā)惡劣氣候條件下,未及時(shí)有效組織作業(yè)人員安全撤離。喻建輝對上述問(wèn)題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予嚴肅處理。
2.長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司生產(chǎn)經(jīng)理張金剛,負責項目施工組織管理。未認真開(kāi)展現場(chǎng)隱患排查,對現場(chǎng)存在的隱患未及時(shí)督促整改到位,未嚴格執行三級安全教育培訓制度,人員安全教育培訓臺賬不健全。張金剛對上述問(wèn)題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予嚴肅處理。
3.長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司公司總經(jīng)理(法定代表人)王亢亢,作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,對公司承接項目的安全生產(chǎn)工作督促指導不力,未嚴格督促落實(shí)現場(chǎng)隱患排查治理、作業(yè)人員教育培訓安全管理責任,對事故負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規定,由安監部門(mén)對其實(shí)施行政處罰。
4.依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規定,由安監部門(mén)對長(cháng)沙福苓鋼結構有限責任公司實(shí)施行政處罰。
5.中鐵重工有限公司項目安全總監徐澤榮,負責新河橋項目安全管理。未嚴格落實(shí)安全管理責任,對現場(chǎng)存在的隱患未及時(shí)督促勞務(wù)單位進(jìn)行全面整改,未對勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育培訓考核。徐澤榮對上述問(wèn)題負有直接責任,建議給予行政記過(guò)處分。
6.中鐵重工有限公司項目經(jīng)理張俊,全面負責新河橋項目施工。未認真組織開(kāi)展隱患排查治理,對現場(chǎng)隱患未及時(shí)督促整改,對勞務(wù)單位安全生產(chǎn)工作檢查指導不到位,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
7.中鐵武漢大橋工程咨詢(xún)監理公司項目安全專(zhuān)監陳焱凱,負責項目現場(chǎng)安全監理。未嚴格督促施工單位落實(shí)現場(chǎng)安全隱患整改工作,現場(chǎng)隱患督促整改落實(shí)不到位。陳焱凱對上述問(wèn)題負有直接責任,建議按公司內部管理規定給予處理。
8.中鐵武漢大橋工程咨詢(xún)監理公司項目總監周瑞祥,全面負責項目監理工作。對項目的安全生產(chǎn)監理工作督促指導不力,對事故負有主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
六、事故整改及防范措施
參建各方要認真吸取“3·22”事故教訓,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,時(shí)刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦,進(jìn)一步強化責任意識和政治意識。要以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指引,認真學(xué)習貫徹黨的十九大精神,切實(shí)按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個(gè)必須”的要求,健全安全生產(chǎn)責任體系,完善安全生產(chǎn)管理制度,扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查治理工作,采取有力措施,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是要嚴格落實(shí)現場(chǎng)安全防護措施,要對高處臨邊安全防護措施進(jìn)行全面排查梳理,嚴格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》有關(guān)要求,對現場(chǎng)防護欄桿加裝擋腳板,張掛密目式安全立網(wǎng)或其他材料進(jìn)行封閉,并增設安全繩。二是要進(jìn)一步健全事故隱患排查治理制度,認真開(kāi)展日常安全檢查和隱患排查治理,加大日常安全巡查力度,對檢查中存在的生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)整改到位。對現場(chǎng)發(fā)現作業(yè)人員“三違”行為要進(jìn)行嚴厲查處,確保人員作業(yè)行為規范。三是要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓和技術(shù)交底制度,認真落實(shí)新進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全培訓教育和考核。特別在施工前,要對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和危險因素告知,確保作業(yè)人員能夠全面掌握現場(chǎng)和工作崗位存在的危險因素、防范措施。做到誰(shuí)用工誰(shuí)負責,切實(shí)履行安全管理責任。四是要加強工程相關(guān)方的管理,在合同中明確各自的安全生產(chǎn)方面的權利、義務(wù),督促相關(guān)單位全面落實(shí)安全管理責任,堅決杜絕以包代管的行為。五是要加強應急管理工作,特別加強突發(fā)惡劣天氣條件下的應急演練,進(jìn)一步提高從業(yè)人員應急處置能力和自我保護意識。六是要全面履行安全監理責任,對現場(chǎng)發(fā)現的隱患,要及時(shí)督促施工單位整改到位。對拒不整改的,應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。