一、事故經(jīng)過(guò)
3月23日05:11氣化及變換裝置運行正常，氣化爐操作壓力3.76MPa，爐溫1260℃，粗煤氣流量為240000m3/h，氣體全部送至變換，變換裝置壓力3.63MPa、床層溫度450℃，變換氣由變換系統放空至火炬。事后查看火炬監控系統發(fā)現05:11火炬系統火焰出現異常，顏色變亮、流速加快，05:12、05:13、05:14火炬管線(xiàn)相繼發(fā)生三次震動(dòng)，05:17火炬管線(xiàn)在底部水封罐入口處二部位發(fā)生燃爆，造成火炬頭脫落、火炬管線(xiàn)兩處斷裂、部分輔助管線(xiàn)、儀表線(xiàn)、管架損壞。原料車(chē)間巡檢人員發(fā)現燃爆事故后立即向籌建處調度進(jìn)行了匯報，調度在05：19下令氣化車(chē)間做停車(chē)處理，并啟動(dòng)相應事故應急預案。
二、事故原因分析
3月22日14：00至18：00，二甲醚項目籌建處合成車(chē)間用壓縮空氣對612A低溫甲醇洗裝置T-51001、T-51002塔進(jìn)行氣密試壓，最高壓力為3.5MPa，試壓結束后泄壓至2.7MPa保壓，20：30操作人員查看T-51001塔頂壓力仍為2.7MPa，22：30丙烯壓縮機氣相管線(xiàn)進(jìn)行敞口平吹，空分車(chē)間操作工接調度指令將去合成車(chē)間壓縮空氣閥門(mén)開(kāi)大。由于612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內漏、T-51002塔底充壓閥未關(guān)嚴（有半扣開(kāi)度），夜間操作人員未按時(shí)對T-51001塔頂壓力進(jìn)行檢查，致使空氣沿T-51001、T-51002塔底二充壓閥進(jìn)入塔內，造成系統超壓，安全閥510PSV001起跳，由于安全閥后未加盲板與火炬管線(xiàn)隔離，造成大量空氣進(jìn)入火炬管線(xiàn)與變換裝置排放的工藝氣體混合發(fā)生燃爆。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
1、直接原因
612A系統在工藝氣產(chǎn)生后應用氮氣氣密，改用壓縮空氣進(jìn)行氣密時(shí)，沒(méi)有對用空氣介質(zhì)進(jìn)行氣密所帶來(lái)的風(fēng)險進(jìn)行辨識，沒(méi)有制定針對性的預防和控制措施，沒(méi)有加盲板與火炬系統隔離。
由于T-51001、T-51002底部?jì)沙鋲洪y，閥門(mén)沒(méi)關(guān)嚴和內漏，造成氣密系統不間斷的漏入高壓空氣。
夜間操作人員未按規定對氣密塔的壓力進(jìn)行巡回檢查，氣密系統超壓沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，造成安全閥510PSV001起跳，致使大量空氣進(jìn)入火炬管線(xiàn)與變換裝置排放的工藝氣體混合導致火炬管線(xiàn)燃爆。
2、間接原因
2.1管理不到位。
2.1.1合成車(chē)間2月22日和23日氣密、吹掃、單體試車(chē)工作有專(zhuān)人負責，但車(chē)間沒(méi)有統一協(xié)調組織，作業(yè)不受控，各自為政。
2.1.2當天的試車(chē)過(guò)程沒(méi)有相關(guān)記錄，班組交接班沒(méi)有交接工作任務(wù)和裝置狀態(tài)，未執行交接班制和公司的安全生產(chǎn)管理要求。
2.1.3氣密方案沒(méi)有對相關(guān)人員進(jìn)行培訓交底簽名，沒(méi)執行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”的要求。
2.1.4T-51001遠傳壓力PI-51053和T-51002遠傳壓力PI-51054未投運，致使控制室不能及時(shí)對現場(chǎng)壓力進(jìn)行監控，僅靠人進(jìn)行壓力監控，管理上存在漏洞。
2.1.5水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線(xiàn)未經(jīng)設計和審批手續，擅自施工，變更管理存在漏洞。
2.1.6氣密方案中要求做好閥門(mén)和盲板的確認工作，但沒(méi)有明確具體部位，方案編制存在漏洞。
2.1.7氣密工作的組織者在氣密過(guò)程未執行方案中“氣密結束四小時(shí)以后，進(jìn)行泄壓至常壓”的要求，執行不嚴。
2.2施工質(zhì)量存在問(wèn)題。
2.2.1612A低溫甲醇洗裝置T-51001塔底充壓閥內漏嚴重，閥門(mén)打壓的證件不全，施工質(zhì)量和采購存在漏洞。
2.2.2火炬管線(xiàn)內部檢查不徹底，火炬總管盲頭處有部分雜物及兩塊鋼板，施工質(zhì)量存在漏洞。
2.2.3火炬管線(xiàn)部分焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，焊接質(zhì)量存在嚴重缺陷。
2.2.4火炬管線(xiàn)的滑動(dòng)和固定支撐未按設計要求進(jìn)行施工，施工不規范。
2.2.5一根12米長(cháng)的火炬管線(xiàn)材料未按設計要求供貨，管材有裂紋、焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，直管段筒節拼接焊縫存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題。
2.2.6水封罐前火炬總管底部新增DN50排污管線(xiàn)與火炬總管的焊縫沒(méi)有焊透，底部沒(méi)有固定，施工質(zhì)量存在嚴重缺陷。
2.2.7天津辰達監理公司對火炬系統管線(xiàn)施工質(zhì)量監管不到位。管線(xiàn)內存在碎鋼板，焊條頭等雜物，管線(xiàn)焊接焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，管材有裂紋、直管段筒節拼接焊縫等存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題。沒(méi)有提供火炬施工工程的監理記錄。
三、事故防范和整改措施
1、加強試車(chē)工作的組織領(lǐng)導，明確責任分工，統一協(xié)調組織。
2、嚴格操作紀律、工藝紀律，規范試車(chē)記錄，嚴格執行交接班制度。
3、嚴格執行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”要求。對方案的編制內容、格式、審批程序進(jìn)行規范，對籌建處現有方案進(jìn)行徹底清理，重新審核完善；加強員工對方案、規程的學(xué)習、培訓力度，未對員工進(jìn)行方案、規程的培訓、學(xué)習、考試，不準開(kāi)車(chē)。
4、加快儀表調試進(jìn)度，對具備投用條件的儀表盡快投用，并加強中控的監盤(pán)。
5、正確處理好試車(chē)和工程收尾的關(guān)系，減少交叉作業(yè)，對未投產(chǎn)的裝置與試車(chē)裝置進(jìn)行全面隔離。
6、加強設計變更的管理，設計變更未經(jīng)批準不能施工。
7、對不同工況的試車(chē)方案進(jìn)行細化和完善，進(jìn)行相應的風(fēng)險辨識與評價(jià)，制定切實(shí)可行的措施并嚴格落實(shí)；在方案中增加流程圖、盲板圖以及盲板確認表。
8、加強對生產(chǎn)過(guò)程的控制，嚴格執行巡回檢查制度，做好巡檢記錄。
9、加強現場(chǎng)確認工作，在關(guān)閉閥門(mén)時(shí)，由操作人員進(jìn)行操作，班長(cháng)進(jìn)行確認。
10、加強閥門(mén)入場(chǎng)檢驗工作，對閥門(mén)的打壓記錄進(jìn)行全面清查，對不合格閥門(mén)進(jìn)行更換。
11、對火炬管線(xiàn)的施工質(zhì)量進(jìn)行全面的復查、整改，加強對第三方檢測的抽查及考核力度，對后續裝置的施工質(zhì)量加強管理，對未投用的裝置進(jìn)行全面的自查、自檢；建議組建質(zhì)量管理部門(mén)，充實(shí)質(zhì)量管理隊伍。
12、氣化裝置投料試車(chē)前，凈化、合成裝置所有的臨時(shí)吹掃空氣管線(xiàn)全部拆除。
13、投料前制定詳細的火炬管線(xiàn)置換隔離方案，經(jīng)過(guò)認真審查后嚴格執行。
14、嚴格執行試車(chē)各類(lèi)方案、規程、操作票等，加強對后續裝置投用條件的確認工作。
15、組織各車(chē)間召開(kāi)事故現場(chǎng)會(huì )，深刻吸取本次事故的教訓，舉一反三，結合安全基礎提高年和建設項目試車(chē)年活動(dòng)，加大風(fēng)險識別、隱患排查和整治力度。
16、各職能科室、車(chē)間加強對邊、遠崗位的檢查力度，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。
17、編制凈化、合成投料試車(chē)模擬演練方案并進(jìn)行模擬演練；
18、修訂完善火炬管線(xiàn)置換方案。
19、加大對監理人員的管理力度，組織對監理記錄進(jìn)行一次全面檢查。
20、對近期發(fā)生的事故組織全員進(jìn)行學(xué)習和討論，制定相應的防范措施，并加強員工培訓，杜絕同類(lèi)事故的再次發(fā)生。

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