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湖南晨通汽車(chē)部件有限公司“11?4”一般高處墜落事故調查報告

2016年11月4日10點(diǎn)50分左右,在湖南晨通汽車(chē)部件有限公司焊接車(chē)間3區發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約89.46萬(wàn)元 (不含事故罰款)。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)及《益陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(益政辦發(fā)[2013]19號)規定,經(jīng)市人民政府批準,依法成立了由市安監局牽頭的事故調查組,市安監局副局長(cháng)劉軼才任組長(cháng),益陽(yáng)高新區管委會(huì )、市監察局、市公安局、市總工會(huì )為成員單位,并邀請市檢察院參加事故調查。

調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、制作詢(xún)問(wèn)筆錄、收集相關(guān)書(shū)證、物證等資料,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施?,F將調查情況報告如下:

一、事故概況

(一)事故時(shí)間:2016年11月4日10點(diǎn)50分

(二)事故地點(diǎn):湖南晨通汽車(chē)部件有限公司焊接車(chē)間3區

(三)事故責任單位:湖南晨通汽車(chē)部件有限公司

(四)事故類(lèi)別:高墜事故

(五)傷亡人數:死亡1人

(六)直接經(jīng)濟損失:89.46萬(wàn)元(不含事故罰款)

二、事故基本情況

(一)事故責任單位基本情況

湖南晨通汽車(chē)部件有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)晨通公司)成立于2011年5月25日,統一信用代碼914309005743476520,公司住所:益陽(yáng)市高新區東部新區高新大道北,公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:文建彪,注冊資本:伍佰萬(wàn)元整,經(jīng)營(yíng)范圍:汽車(chē)零配件、沖壓件的制造、銷(xiāo)售;各種機械加工件生產(chǎn)與銷(xiāo)售;鋼結-構制作與銷(xiāo)售;模具研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售;五金制品、緊固件的生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售;自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

2015年6月3日,晨通公司將公司土地、房屋及設備作價(jià)1420萬(wàn)與益陽(yáng)振宇機械有限公司合并,合并后實(shí)行兩塊牌子一套班子,文建彪任公司董事長(cháng),邱練軍任總經(jīng)理,公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組,組長(cháng)江樂(lè )波(未經(jīng)安全培訓合格上崗),專(zhuān)職安全員廖薈珊(未經(jīng)安全培訓合格)。公司有員工四十多人。

(二)事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)位于晨通公司焊接車(chē)間第3區西邊行車(chē)下部,該焊接車(chē)間上部裝有10噸手柄行車(chē),手柄行車(chē)離地面約8米,地面散落有腳手架各部件,且已變形,上部手柄行車(chē)電動(dòng)葫蘆電線(xiàn)裸露,行車(chē)控制線(xiàn)完好。

(三)死者基本情況

徐克臣,男,50歲,身份證號:432301196601264012,家住金銀山街道辦事處,工作單位晨通公司(益陽(yáng)振宇),工種為電工,電工證有效期至2018年4月,無(wú)登高作業(yè)證。

三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2016年11月4日上午8點(diǎn)多,晨通公司焊接車(chē)間主任邢云貴安排公司電工徐克臣給車(chē)間1區電機接線(xiàn),安排電工廖薈珊(電工證已過(guò)期)對車(chē)間3區上部10噸行車(chē)進(jìn)行手柄更換(換為遙控手柄),在10噸行車(chē)下部準備有一個(gè)約7米高的腳手架,9點(diǎn)多,邢云貴扶著(zhù)腳手架,廖薈珊上腳手架頂部開(kāi)始工作,10點(diǎn)多,徐克臣來(lái)到廖薈珊這邊,看到廖薈珊還沒(méi)更換好遙控手柄,知道一人操作不方便,主動(dòng)要求幫忙,于是邢云貴扶著(zhù)腳手架讓徐克臣上腳手架,徐克臣上腳手架后,邢云貴離開(kāi),此時(shí)腳手架無(wú)人看護,徐克臣與廖薈珊并排蹲在腳手架上對手柄行車(chē)的電機進(jìn)行拆線(xiàn)(徐克臣與廖薈珊兩人此時(shí)為方便操作,將安全繩扎在腰上,未按要求掛在行車(chē)一端固定位置),蹲著(zhù)操作不久,徐克臣想站起來(lái)伸一下腰,剛站起來(lái),腳手架開(kāi)始晃動(dòng),徐克臣重心不穩,于是去抱行車(chē)電機,沒(méi)抱著(zhù),身體向后仰,緊接著(zhù)腳手架垮塌,徐克臣隨垮塌的腳手架摔至地面,在腳手架垮塌瞬間,廖薈珊感覺(jué)情況不妙順勢抓住了手柄行車(chē)控制線(xiàn),懸在空中。事故發(fā)生后,車(chē)間其它員工迅速開(kāi)來(lái)叉車(chē)將廖薈珊接下來(lái),徐克臣摔到地面后頭部流血、受傷嚴重,事故現場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà), 20分鐘后,急救人員趕到,隨即將徐克臣送至醫專(zhuān)附屬醫院搶救,因受傷嚴重經(jīng)醫院搶救無(wú)效于下午5點(diǎn)死亡。

事故發(fā)生后,晨通公司全力配合醫院做好對徐克臣的搶救工作,并對其家屬進(jìn)行安撫,同時(shí)向會(huì )龍山街道辦事處報告事故情況。徐克臣經(jīng)搶救無(wú)效死亡后,晨通公司積極處理善后事宜,與死者家屬協(xié)商一致,并簽訂了賠償協(xié)議,事故善后工作平穩有序,未造成其它負面影響。

四、事故的原因及性質(zhì)

(一)事故的直接原因

1.徐克臣、廖薈珊無(wú)登高作業(yè)資質(zhì),安全意識淡薄,未嚴格遵守安全操作規程,未按要求佩掛安全繩,在未確保安全的情況下進(jìn)行操作,操作過(guò)程中腳手架下未安排專(zhuān)人看護。

2、事故中坍塌的腳手架高約7米,由三套腳手架搭接而成,載荷不夠,腳手架上同時(shí)站兩人超重,操作過(guò)程中腳手架失穩,導致事故發(fā)生。

(二)事故的間接原因

1、晨通公司企業(yè)主體責任落實(shí)不力,管理制度及操作規程不完善,焊接車(chē)間安全管理不到位,教育和督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力。

2、晨通公司未按要求組織公司員工進(jìn)行安全培訓教育,安全管理人員均未經(jīng)培訓合格上崗,員工安全意識淡薄。

3、晨通公司對設施設備安全狀況不重視,未安排專(zhuān)人對使用的腳手架進(jìn)行必要的維護保養,員工上腳手架操作前未進(jìn)行必要的安全、技術(shù)交底,并安排專(zhuān)人看護。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,湖南晨通汽車(chē)部件有限公司“11·4”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任人員和責任單位處理建議

(一)對事故責任人員的處理建議

1、文建彪,晨通公司法人代表、董事長(cháng),主持公司全面工作,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對公司員工違章操作行為發(fā)現和督促整改不及時(shí),對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定,建議由益陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予罰款的行政處罰。

2、邢云貴,晨通公司焊接車(chē)間主任兼職安全員,負責焊接車(chē)間的生產(chǎn)和現場(chǎng)管理,對車(chē)間安全管理不到位,安排工作時(shí)未按要求進(jìn)行安全、技術(shù)交底,對員工違章操作行為未及時(shí)制止,扶員工上腳手架后擅自離開(kāi)且未安排專(zhuān)人看護,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議公司依據公司內部規定給予處理。

3、廖薈珊,晨通公司員工,專(zhuān)職安全員,負責電工作業(yè),未經(jīng)安全管理人員培訓合格上崗,電工證已過(guò)期,無(wú)登高資質(zhì),在車(chē)間主任安排其對行車(chē)更換手柄過(guò)程中,登高作業(yè),不按要求佩掛安全繩,明知兩人一起在腳手架上操作存在安全隱患,仍然冒險作業(yè),安全意識淡薄,對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,建議公司依據公司內部規定給予處理。

4、徐克臣,晨通公司員工,負責電工作業(yè),無(wú)登高資質(zhì)進(jìn)行登高作業(yè),不按要求佩掛安全繩,安全意識淡薄,操作過(guò)程中應急處置不當,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究其責任。

(二)對事故責任單位的處理建議。

晨通公司企業(yè)主體責任落實(shí)不到位,管理制度與操作規程不健全,安全教育培訓不到位,作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力,對公司員工上崗資質(zhì)把關(guān)不嚴,教育和督促員工嚴格遵守安全規章制度、安全操作規程不力,對事故的發(fā)生負有責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定,建議由益陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法給予罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施

(一)晨通公司要深刻吸取事故教訓,認真總結事故發(fā)生的原因,切實(shí)加強對員工的安全教育培訓,未經(jīng)培訓合格的人員不得上崗作業(yè),特種作業(yè)人員必須持證上崗,教育和督促員工嚴格遵守安全規章制度和安全操作規程,嚴禁違規、違章作業(yè),提高員工安全意識,杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全責任事故的發(fā)生。

(二)晨通公司要嚴格落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任,結合公司安全生產(chǎn)特點(diǎn)以及車(chē)間人員特殊性,進(jìn)一步完善各項規章制度、安全生產(chǎn)責任制和安全操作規程,加強對車(chē)間員工現場(chǎng)操作過(guò)程中的安全管理,加強設施設備的維護保養,并安排專(zhuān)人負責,有效防范生產(chǎn)安全責任事故的發(fā)生。