一、事件經(jīng)過(guò)：

2014年7月16日上午8時(shí)30分調度會(huì )，造氣車(chē)間主任匯報35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口澆注料有脫落現象，需要外協(xié)施工隊修復，會(huì )后設備科立即聯(lián)系河南省澤中環(huán)保有限公司實(shí)施此項工作，造氣車(chē)間安排鍋爐技術(shù)員協(xié)調負責處理修復事項。19點(diǎn)左右具備修補澆注料條件，由爐長(cháng)指定王某做監護人，河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員2人開(kāi)始在35噸鍋爐旋風(fēng)分離器內、分離器進(jìn)口進(jìn)行修補澆注料作業(yè)，19點(diǎn)30分鐘左右許河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員1人出來(lái)休息，隨后有人聽(tīng)見(jiàn)旋風(fēng)分離器內有響聲，項目負責人張某、車(chē)間安全員吳某及現場(chǎng)監護人等急忙到旋風(fēng)分離器人孔處查看，發(fā)現施工人員石某從架板上墜落，現場(chǎng)相關(guān)人員立即采取營(yíng)救措施把石某救出來(lái)后，發(fā)現石某頭部擦傷，緊急送醫院救治。

二、原因分析：

1、河南省澤中環(huán)保有限公司施工人員石某等在未接受作業(yè)前安全教育的情況下，進(jìn)入35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口進(jìn)行修復澆注料作業(yè)，作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽，高處作業(yè)未佩戴安全帶，違章作業(yè)導致事件發(fā)生。

2、造氣車(chē)間未對外施工人員進(jìn)行作業(yè)前安全教育，未辦理受限空間作業(yè)證，對在35噸鍋爐旋風(fēng)分離器進(jìn)口修復澆注料作業(yè)的危險源辨識和風(fēng)險分析不足，架板沒(méi)有固定好，沒(méi)有采取足夠的安全防范措施。

3、造氣車(chē)間項目負責人、安全負責人對本次作業(yè)風(fēng)險培訓教育不足，風(fēng)險認識不夠，危險因素辨識不足，相應的防范措施不到位；本次作業(yè)未進(jìn)行安全教育，未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)證，對違反特殊作業(yè)規程的行為未進(jìn)行制止就許可作業(yè)。

4、造氣車(chē)間負責人對本次作業(yè)風(fēng)險培訓認識不足，對特殊作業(yè)規程掌握不夠，對作業(yè)安全教育和作業(yè)前未辦理作業(yè)證、安全措施不落實(shí)等違反特殊作業(yè)規程行為未進(jìn)行有效監督和管理。

5、監護人王某沒(méi)有正確行使監護人的職責，不熟悉特殊作業(yè)規程以及監護人的職責，對受限空間作業(yè)外施工人員的違章行為不進(jìn)行制止，未落實(shí)安全措施，監護不到位。

6、設備科作為本次35噸鍋爐修復項目主管部門(mén)，對該施工隊本次作業(yè)前安全培訓和作業(yè)前交底情況未進(jìn)行協(xié)調和落實(shí)，對本次施工作業(yè)未盡到監管職責。

三、防范措施：

1、要結合繼續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)的要求，真正按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，從物、人、環(huán)境、管理四方面查找我們安全管理工作中存在的隱患和問(wèn)題，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與項目進(jìn)度的關(guān)系，當現場(chǎng)施工隊伍和人員未認真落實(shí)安全防范措施和沒(méi)有按照制度規定正確使用安全防護用品時(shí)，嚴格禁止作業(yè)或施工。

2、加強對施工作業(yè)現場(chǎng)及施工內容的危險源辨識和風(fēng)險分析，對照風(fēng)險分析認真采取安全防范措施，并嚴格落實(shí)；加強對外施工作業(yè)人員的入廠(chǎng)前安全教育，認真組織外施工人員對危險源辨識和風(fēng)險分析進(jìn)行學(xué)習，做好作業(yè)前的安全交底，確保外施工作業(yè)前完成入廠(chǎng)安全教育和屬地單位安全教育，保留培訓記錄。

3、嚴格遵守檢維修安全作業(yè)和特殊作業(yè)規程，嚴格按章辦事，杜絕違章作業(yè)和違章指揮。

4、加強對外施工作業(yè)過(guò)程前、過(guò)程中、過(guò)程后的安全檢查和監督，確保程序正確，票證符合，作業(yè)規范，措施得當。

5、各車(chē)間要按照公司檢維修作業(yè)監護規定確定監護人，加強對監護人的監督和管理，同時(shí)要支持監護人正確嚴格履職。監護人要知責履責，要大膽行使監護人的權利，對于作業(yè)中的違章指揮和違章作業(yè)行為敢于制止。

6、針對本次事件，要求各科室、車(chē)間要認真吸取本次事件教訓，組織員工進(jìn)行安全生產(chǎn)規章制度和特殊作業(yè)規程的學(xué)習，要高度重視現場(chǎng)施工和檢維修作業(yè)安全管理，真正將公司作業(yè)安全工作落到實(shí)處。