一、事故經(jīng)過(guò)
2004年12月30日12時(shí)35分左右，某裝置當班班長(cháng)在接替當班操作工監盤(pán)時(shí)發(fā)現氣化爐內溫指示表高達1800℃（正常指標為≤1380℃），在向值班長(cháng)報告后，對氣化爐試圖進(jìn)行降溫操作無(wú)效，通知工廠(chǎng)調度室同意后對氣化爐停車(chē)，并向氣化爐充氮氣降溫，停原料油泵。在處理過(guò)程中，14時(shí)20分左右，2＃終洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在氣化工號廠(chǎng)房?jì)纫粯亲鳂I(yè)和在三樓準備作業(yè)的兩名員工崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務(wù)工撞傷。三人在被送往醫院后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外二名在廠(chǎng)房?jì)葴蕚渥鳂I(yè)的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被物體擊傷。
二、事故原因分析
1、直接原因
1.1當班主操作工虛填假記錄，長(cháng)達3小時(shí)沒(méi)有采取監控和調節措施，導致?tīng)t內溫度過(guò)高，系統嚴重過(guò)氧。在處理過(guò)程中，1#終洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過(guò)止逆閥進(jìn)入2終洗塔內，與2#終洗塔內已積存的大量過(guò)剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并達到爆炸極限。
1.2當班班長(cháng)未按崗位操作法規定，經(jīng)常檢查工藝紀律執行情況，在氣化爐超溫的3個(gè)小時(shí)內沒(méi)有查看工藝控制指標的執行情況及記錄的準確性，未能及時(shí)發(fā)現氣化爐超溫的嚴重問(wèn)題，導致事故發(fā)生。
2、間接原因
2.1車(chē)間工藝管理要求不嚴，執行上級有關(guān)安全管理規章制度不堅決，對重要的工藝參數監督檢查不到位。
2.2車(chē)間沒(méi)有認真執行有關(guān)不得抽調關(guān)鍵崗位人員從事其他工作的規定，抽調此崗位人員做其他工作，造成氣化爐崗位值崗人員少。
2.3車(chē)間對設備性能及工藝流程不熟，對氣化爐內部過(guò)氧引起的后果不清楚。
2.4工廠(chǎng)對某些工藝管理要求不嚴，從嚴安全管理不精細，有忽于管理和監控的問(wèn)題。
三、事故防范和整改措施
1、要定期開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面查找事故隱患，做到及時(shí)迅速徹底整改。
2、進(jìn)一步強化員工教育，提高全員的責任意識，加強員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓。
3、對崗位操作法進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步完善異常情況下的操作和處理手段，補充非正常情況時(shí)的處理方案。
4、進(jìn)一步加強生產(chǎn)工藝的管理，強化工藝紀律、操作紀律和勞動(dòng)紀律管理，嚴格檢查和考核制度。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證要害崗位的人員在崗率。
5、發(fā)動(dòng)職工識別生產(chǎn)裝置和崗位的風(fēng)險，嚴格制定并落實(shí)風(fēng)險削減和控制措施，編制出事故應急預案并做好實(shí)際演練工作，提高員工的應急處理能力。
6、進(jìn)一步加大安全投入，完善安全監控措施。
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