2016年11月6日下午5時(shí)30分左右，鋼結構搭建工人王進(jìn)軍在東莞南天塑膠包裝制品有限公司工地搭建鋼結構廠(chǎng)房時(shí)，從橫梁上墜落，經(jīng)120到場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。2016年11月10日，東莞市人民政府成立了由大朗鎮監察室、總工會(huì )、安監分局、公安分局、質(zhì)監站、住建局等有關(guān)同志參加的大朗鎮“11?6”一般高處墜落事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位

東莞南天塑膠制品有限公司，法定代表人洪清陽(yáng)（男，漢族，46歲，香港人），類(lèi)型：有限責任公司（臺、港、澳資），統一社會(huì )信用代碼：914419005666898982，地址：東莞市大朗鎮富民工業(yè)二園，成立日期：2011年1月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售塑膠制品及文具。

東莞市昱鑫建設工程有限公司，法定代表人謝顯理（男，漢族，39歲，江西贛州人），類(lèi)型有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼：91441900MA4UN92C，地址：東莞市大嶺山鎮興富街1巷6號，成立日期：2016年4月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、室內外裝飾工程、室內水電安裝工程、土石方工程、鋼結構工程，無(wú)建筑或相關(guān)資質(zhì)，實(shí)際無(wú)辦事機構、無(wú)辦公場(chǎng)所和員工。該公司股東為謝顯理和孫久軒各占50%股份，平時(shí)謝顯理和孫久軒各自開(kāi)展業(yè)務(wù)，客戶(hù)需要時(shí)則以公司名義承攬業(yè)務(wù)。

孫久軒，男，漢族，41歲，身份證號碼：????????????????? ，四川宣漢人，以東莞市昱鑫建設工程有限公司的名義承接東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠(chǎng)房工程，是該項目負責人。

（二）東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠(chǎng)房工程

該工程位于東莞市大朗鎮富民工業(yè)二園東莞南天塑膠制品有限公司內，未取得施工許可證，建設單位為東莞南天塑膠制品有限公司，承包單位是東莞市昱鑫建設工程有限公司。根據施工承包合同，廠(chǎng)房建筑面積約2000平方米（實(shí)際寬26米*長(cháng)68米），工程總價(jià)（不含稅）80萬(wàn)元整。該鋼結構廠(chǎng)房由11個(gè)門(mén)式架組成，門(mén)式架由鋼柱和橫梁構成，橫梁最低處高10米，最高處高12米，鋼柱固定在水泥樁上，各個(gè)門(mén)式架間使用鋼管連接。雙方于2016年9月24日簽訂建設工程施工承包合同，合同約定由承包方進(jìn)行安全管理。事故發(fā)生前，事發(fā)時(shí)鋼結構廠(chǎng)房已完成土建、鋼柱與橫梁搭建，除2號和3號門(mén)式架（靠東莞南天塑膠制品有限公司大門(mén)計起，該鋼結構廠(chǎng)房門(mén)式架分別計為1至11號）未安裝連接管外，其余均已安裝連接管。

（三）各方的關(guān)系

工程實(shí)際由東莞市昱鑫建設工程有限公司股東孫久軒施工管理，孫久軒雇請了闕開(kāi)珍（男，漢族，38歲，福建上杭人）搭建地上鋼結構部分（基礎工程由另外施工方完成），并通過(guò)朋友聯(lián)系東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部（個(gè)體戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者龍偉華，地址東莞市大嶺山鎮矮嶺冚村莞長(cháng)路段72號，經(jīng)營(yíng)范圍：貨物裝卸服務(wù)、機械裝卸服務(wù)、人力裝卸服務(wù)）負責人龍偉華，讓其安排起重機協(xié)助闕開(kāi)珍搭建鋼結構。東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部起重機司機梁進(jìn)林（男，漢族，42歲，廣西桂平人，持有《建設機械施工作業(yè)操作證（操作項目：汽車(chē)式起重機操作）》）和雜工楊新發(fā)（男，漢族，44歲，廣東龍川人）根據龍偉華安排，到東莞南天塑膠制品有限公司配合闕開(kāi)珍作業(yè)。在搭建鋼結構時(shí)，闕開(kāi)珍聯(lián)系了王進(jìn)軍等6名工人一起施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況???????????????????

??? 2016年11月6日下午5時(shí)30分左右，王進(jìn)軍和闕開(kāi)珍在東莞南天塑膠制品有限公司鋼結構廠(chǎng)房3號門(mén)式架橫梁上安裝2號和3號門(mén)式架間的連接管，發(fā)現連接管與3號橫梁的螺絲孔差10cm左右。闕開(kāi)珍叫梁進(jìn)林用起重機將橫梁往外側拉一下，以調整橫梁位置進(jìn)行安裝。他們用鋼絲繩綁住3號橫梁中間部位，闕開(kāi)珍在橫梁中間部位指揮梁進(jìn)林操作起重機，用起重機吊鉤勾住鋼絲繩往4號橫梁方向斜拉，王進(jìn)軍坐在3號橫梁中間準備安裝連接管。大概拉了三次左右，王進(jìn)軍從3號門(mén)式架橫梁上墜落下來(lái)，同時(shí)4號至11號門(mén)式架慢慢先朝右邊傾倒，隨后全部朝左邊方向倒塌?，F場(chǎng)人員隨即撥打了120和110，約40分鐘后，120救護車(chē)到達現場(chǎng)，醫護人員對王進(jìn)軍進(jìn)行搶救，約30分鐘后，醫護人員宣布王進(jìn)軍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)載明王進(jìn)軍死亡原因是重度顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者王進(jìn)軍，男，漢族，35歲，身份證號碼:????????????????? ，戶(hù)籍地址湖南省湘潭縣云湖橋鎮鐵爐塘村上欄塘村民組190號，鋼結構搭建工人，2016年10月25日由闕開(kāi)珍聯(lián)系到事發(fā)工地從事鋼結構搭建。截至目前，事故造成直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。一是王進(jìn)軍未佩戴和使用安全帶、安全帽。根據《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）2.1.1的規定“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)，按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規定，高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經(jīng)專(zhuān)人檢查。根據《勞動(dòng)防護用品選用規則》，高處作業(yè)須佩戴和使用安全帶、安全帽和防滑工作鞋。事發(fā)時(shí)，王進(jìn)軍在橫梁上作業(yè)（約12米高），穿戴了防滑工作鞋，但未佩戴和使用安全帶、安全帽。二是梁進(jìn)林違章作業(yè)。梁進(jìn)林所操作的起重機為汽車(chē)式起重機，經(jīng)調取事發(fā)時(shí)起重機的操作參數，事發(fā)時(shí)起重機工作正常，排除起重機故障可能。事發(fā)時(shí)，梁進(jìn)林操作起重機斜拉固定在水泥樁上的3號門(mén)式架， 導致在橫梁上作業(yè)的王進(jìn)軍失穩墜落，并造成4至11號門(mén)式架倒塌，其行為違反了《汽車(chē)式起重機和輪胎式起重機安全規程》（JB8716-1998）10.6“嚴禁超載作業(yè)。不準斜拉斜吊物品，不準抽吊交錯擠壓的物品，不準起吊埋在土里或者凍粘在地上的物品”，以及 10.12“起重作業(yè)時(shí)，起重臂下嚴禁站人，在重物上有人時(shí)不準起吊重物。作業(yè)現場(chǎng)人員一律帶好安全帽”的規定。

2、間接原因。東莞市昱鑫建設工程有限公司作為工程承包和施工單位，未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品（安全帶、安全帽）；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，致使王進(jìn)軍個(gè)人防護措施缺失、梁進(jìn)林違章作業(yè)，造成事故。

??? （二）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調查初步認定，本事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

（一）責任認定

經(jīng)查勘事故現場(chǎng)、查閱施工資料、詢(xún)問(wèn)事故有關(guān)人員，分析事故原因，結合有關(guān)事實(shí)，對本次事故責任認定如下：

1、東莞市昱鑫建設工程有限公司作為承包方，鋼結構的施工、起重吊裝應為其固有的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，其應對作業(yè)現場(chǎng)安全負責。東莞市昱鑫建設工程有限公司未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，導致事故發(fā)生，對本起事故負有責任；

2、孫久軒作為工程的實(shí)際負責人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生，對本起事故負有責任；

3、王進(jìn)軍在高處作業(yè)，未按照規定佩戴安全帶、安全帽，導致事故發(fā)生，對本起事故負有責任；

4、梁進(jìn)林違反操作規程作業(yè)，導致事故發(fā)生，對本起事故負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒責任人和有關(guān)單位，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人和相關(guān)單位作如下處理：

1、建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規對東莞市昱鑫建設工程有限公司予以行政處罰。

2、鑒于王進(jìn)軍已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

3、建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等有關(guān)法律法規對梁進(jìn)林予以行政處罰。

4、東莞南天塑膠制品有限公司違反《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理條例》等行為，建議住建部門(mén)依照《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理條例》等相關(guān)法律法規予以行政處罰。

5、東莞市大嶺山龍大裝卸服務(wù)部未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規對其予以行政處罰。

6、建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)根據《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規對孫久軒予以相應處罰。

7、與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

??? 六、事故防范和整改措施

本事故反映出部分建筑施工單位履行安全生產(chǎn)管理主體責任不到位，從業(yè)人員安全意識薄弱，施工現場(chǎng)安全管理不到位，安全職責不明確，出現違規違章作業(yè)等問(wèn)題。為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

1、深刻吸取事故教訓。有關(guān)部門(mén)要強化安全生產(chǎn)監管意識，深入查找建設工程管理中存在的主要問(wèn)題和薄弱環(huán)節，采取有力措施，督促有關(guān)責任主體認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任，有效防范和堅決遏制各類(lèi)安全事故發(fā)生。建筑施工單位要牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念，切實(shí)加強建筑工程安全生產(chǎn)管理，落實(shí)工程建設安全生產(chǎn)監管責任，按規定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員并確保到崗履職，建立完善的安全生產(chǎn)保障體系。

2、履行安全生產(chǎn)主體責任。東莞市昱鑫建設工程有限公司，作為建筑施工單位，要加強安全生產(chǎn)管理，包括監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；進(jìn)行吊裝作業(yè)，安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)等，強化施工現場(chǎng)和高危險性作業(yè)的動(dòng)態(tài)管理，嚴防安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

3、提高從業(yè)人員安全意識。安全教育制度是安全管理的一項重要內容，是提高建筑施工從業(yè)人員安全素質(zhì)、保證安全重要手段。建筑施工單位要制定并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓制度，加強從業(yè)人員進(jìn)行國家勞動(dòng)安全法律、法規和規章等方面知識的教育，增強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規法制意識，確保其具備崗位必須的安全意識，熟悉并落實(shí)崗位安全操作技術(shù)規程，杜絕違章指揮和違章作業(yè)的發(fā)生。
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