河北盛華化工有限公司“1.3”氣體爆炸事故調查報告
2013年1月3日1時(shí)30分,河北盛華化工有限公司望山產(chǎn)業(yè)區氯堿廠(chǎng)乙炔工段5號發(fā)生器維修作業(yè)現場(chǎng),發(fā)生一起氣體爆炸事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定,按照市政府領(lǐng)導批示,1月3日市安監局牽頭與市總工會(huì )、市公安局組成事故調查組,并邀請市人民檢察院派員參加。通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當事人等方式對事故進(jìn)行了全面調查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,并對事故責任者提出了處理建議?,F將調查情況報告如下:
一、事故單位概況及死者情況
河北盛華化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)盛華公司)隸屬中國化工集團公司下屬的中國昊華化工(集團)總公司,位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮梅家營(yíng)村。公司設生產(chǎn)運行、質(zhì)量環(huán)保、安全等12個(gè)處(室)和工程研究院。下設氯堿廠(chǎng)、電儀廠(chǎng)、熱電一分廠(chǎng)、熱電二分廠(chǎng)、新材料分廠(chǎng)、電石廠(chǎng)六個(gè)生產(chǎn)廠(chǎng)和安裝公司。氯堿廠(chǎng)下設乙炔、氯乙烯、聚合、鹽水、電解、合成、蒸發(fā)、液氯、公用工程等9個(gè)工段,共有員工255人。盛華搬遷項目(一期工程)于2012年11月7日開(kāi)始試生產(chǎn)。
2010年11月4日,河北盛華化工有限公司與安徽省工力機械設備有限公司簽訂了皮帶機銷(xiāo)售合同及技術(shù)協(xié)議書(shū),明確約定設備整機質(zhì)量保證期壹年,其中皮帶質(zhì)保叁年,皮帶生產(chǎn)廠(chǎng)家為青島橡六。2012年5-6月,皮帶發(fā)至河北盛華化工有限公司,生產(chǎn)廠(chǎng)家為陜西橡六。
死者情況:
李仁智,男,26歲,身份證號(略),張家口市萬(wàn)全縣人,盛華公司氯堿廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況
2013年1月2日22時(shí)40分,盛華公司氯堿廠(chǎng)乙炔工段交接班時(shí),中班的人員交待說(shuō)5號乙炔發(fā)生器下料不暢。1月3日零點(diǎn),加料工王寶民給5號乙炔發(fā)生器稱(chēng)重料斗加料。發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲下料操作時(shí)發(fā)現稱(chēng)重料斗內的料下不去,隨即將此情況報告了班長(cháng)趙志剛。趙志剛去5號乙炔發(fā)生器現場(chǎng)進(jìn)行檢查,通過(guò)敲擊震動(dòng)的方法未果。趙將此情況向氯堿廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)助理(帶班廠(chǎng)長(cháng))李仁智進(jìn)行了報告。李仁智到達現場(chǎng)后和趙志剛一起打開(kāi)稱(chēng)重料斗與上料斗間的檢查孔,發(fā)現有一塊大傾角皮帶橫隔板(400*230*143)卡在稱(chēng)重料斗下部蝶閥部位,由于處理不慎,皮帶橫隔板和電石一同掉入了上料斗。2人封好檢查孔,關(guān)閉了稱(chēng)重料斗下部蝶閥及5號乙炔發(fā)生器的正、逆水封,趙志剛將下料斗氮氣置換的閥門(mén)打開(kāi),對下料斗進(jìn)行氮氣置換,之后2人到DCS控制室進(jìn)一步商議處理方案。40分鐘后, 2人又來(lái)到了5號發(fā)生器現場(chǎng),趙志剛關(guān)閉了下料斗氮氣置換的閥門(mén),2人開(kāi)始拆上、下料斗間的檢查孔蓋板,打開(kāi)檢查孔蓋后,為防止皮帶隔板再掉進(jìn)下料斗,2人又找來(lái)了扁鋼和木棍架在蝶閥下部。李仁智通過(guò)對講機指揮控制室的發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲將上、下料斗間的蹀閥快速開(kāi)閉了2次,部分電石落下,皮帶橫隔板仍未取出。1時(shí)30分左右,李仁智指揮控制室第3次打開(kāi)碟閥后,李仁智手扶架在蝶閥下部的扁鋼和木棍,趙志剛開(kāi)始用鐵質(zhì)撬棍捅料。期間又有部分電石掉進(jìn)了下料斗,發(fā)生化學(xué)反應,產(chǎn)生乙炔氣體并與空氣混合,趙志剛用撬棍繼續捅的時(shí)候產(chǎn)生火花發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波將李仁智推倒,李仁智頭部重重磕在鋼板平臺上,后腦勺大量出血。趙志剛左臉部被燒傷。趙用對講機通知了DCS操控室當班工人,當班工人迅速報告了廠(chǎng)調度沈建春,沈建春電話(huà)通知了相關(guān)領(lǐng)導后和保衛安偉、尹堃趕到現場(chǎng),并與已趕到的值班廠(chǎng)長(cháng)沈自強、控制室劉永強一起組織救援,將李仁智從三樓平臺抬到地面,和趙志剛一起送往251醫院搶救,李仁智經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后,盛華公司及時(shí)向市安監局報告了事故情況。
三、事故原因及性質(zhì)
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維修作業(yè)時(shí),掉入下料斗的部分電石發(fā)生反應,產(chǎn)生乙炔等氣體與空氣混合,達到爆炸極限,遇火花發(fā)生爆炸,是本起事故的直接原因。
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1、違章指揮、違規操作。維修作業(yè)時(shí),未在下料斗下部伸縮節處加裝盲板,未將下料斗與發(fā)生器完全隔開(kāi);使用鐵質(zhì)撬棍作業(yè);使用非防爆對講機。
2、巡查工責任心不強。破碎工序皮帶巡查工沒(méi)有認真履行職責,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和分揀出皮帶機掉下的橫隔板。
3、安全培訓教育不到位。職工安全知識匱乏,對危險作業(yè)的危險性認識不足,安全意識淡薄。
4、設備設計不夠嚴密。乙炔發(fā)生器稱(chēng)重料斗進(jìn)料口未設計安裝蓖子,導致皮帶橫隔板掉進(jìn)稱(chēng)重料斗,發(fā)生堵塞。
5、大傾角皮帶輸送機(A81004A/B)在質(zhì)保期內試運行過(guò)程中,橫隔板發(fā)生脫落,掉在供料平皮帶上,后又掉進(jìn)5號乙炔發(fā)生器稱(chēng)重料斗。
6、操作規程不完善。在處理發(fā)生器堵塞故障時(shí),應將發(fā)生器中的渣水排空并置換合格后,才能進(jìn)行維修作業(yè)。
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根據事故原因分析,調查組認為這是一起由于違章指揮、違規操作,安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。