唐山市豐潤區永慶鑄件廠(chǎng)“6·13”其他爆炸瞞報事故調查報告
2014年6月13日7時(shí)30分左右,唐山市豐潤區永慶鑄件廠(chǎng)鑄造車(chē)間進(jìn)行中間包清理作業(yè)時(shí),發(fā)生一起其他爆炸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失70萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,唐山市豐潤區永慶鑄件廠(chǎng)未向當地安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告,后經(jīng)群眾舉報查證屬實(shí)。事故查證屬實(shí)后,唐山市委、市政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)唐山市人民政府同意,6月17日,成立了由市安監局、市監察局、市公安局和市總工會(huì )等相關(guān)單位人員參加的“唐山市豐潤區永慶鑄件廠(chǎng)‘6·13’其他爆炸瞞報事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),對事故展開(kāi)全面調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和瞞報過(guò)程,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故相關(guān)單位概況及協(xié)議簽訂情況
?。ㄒ唬┨粕绞胸S潤區永慶鑄件廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)永慶鑄件廠(chǎng))。
永慶鑄件廠(chǎng)位于唐山市豐潤區新軍屯鎮鄭八莊村唐山市豐潤區萬(wàn)嘉鋼鐵有限公司院內,為個(gè)人獨資企業(yè),工商注冊號130221200007110。該廠(chǎng)下設辦公室、鑄造車(chē)間,經(jīng)營(yíng)范圍及方式為鑄鋼件、鑄鐵件鑄造銷(xiāo)售,現有員工30名,其中安全管理人員2名。
?。ǘ堒?、劉賀青維修隊。
張軍、劉賀青維修隊是張軍和劉賀青雇用5人組建的維修隊,該維修隊無(wú)工商營(yíng)業(yè)執照及相關(guān)資質(zhì)。維修隊負責人張軍和劉賀青及5名作業(yè)人員均未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓。
?。ㄈ﹨f(xié)議簽訂情況。
2012年4月,張軍、劉賀青維修隊與永慶鑄件廠(chǎng)簽訂《承包協(xié)議》,張軍、劉賀青維修隊承包永慶鑄件廠(chǎng)電爐襯、大包和中間包維修工程。
二、事故發(fā)生、搶救和瞞報經(jīng)過(guò)
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2014年6月12日20時(shí)左右,永慶鑄件廠(chǎng)鑄造車(chē)間當班工人開(kāi)始上班。作業(yè)前鑄造車(chē)間主任王建軍組織召開(kāi)班前會(huì ),明確了當班安全注意事項。隨后,各崗位人員按分工開(kāi)始作業(yè)。6月13日7時(shí)左右,張軍、劉賀青維修隊工人張秀春、王秀合(兩人負責拆除和清理電爐、大包、中間包內耐火材料)到達鑄造車(chē)間,開(kāi)始清理鑄造車(chē)間北側4號電爐下的廢渣。張秀春、王秀合使用鐵鍬將廢渣清理至料斗后,準備用天車(chē)吊運料斗將廢渣倒入4號電爐旁的翻斗車(chē)內。此時(shí)天車(chē)在鑄造車(chē)間南側1號電爐位置處(距離4號電爐約70米),張秀春便前往1號電爐位置,準備把天車(chē)開(kāi)過(guò)來(lái)。7時(shí)20分左右張秀春到達1號電爐位置處。此時(shí),永慶鑄件廠(chǎng)鑄造車(chē)間班長(cháng)邢海全在車(chē)間連鑄機平臺上(連鑄機平臺高約7米,在1號電爐南側約10米處),正安排搖包工張玉俊將需要維修的中間包吊運至地面。張玉俊手持遙控器操作天車(chē)(與張秀春準備使用的為同一部天車(chē))吊運中間包,邊操作天車(chē)邊由連鑄機平臺下到地面。7時(shí)25分左右,張玉俊將中間包吊運至鑄造車(chē)間1號電爐旁地面,看見(jiàn)張秀春在1號電爐旁,便詢(xún)問(wèn)其中間包放在什么位置,張秀春告知張玉俊將中間包放在原地即可。隨后,張秀春從張玉俊手里接過(guò)天車(chē)遙控器,并讓張玉俊到連鑄機平臺取大錘,準備清理中間包。7時(shí)30分左右,張秀春手持遙控器操作天車(chē)將中間包翻倒在地面上,中間包內殘渣及殘留鐵水遇地面積水發(fā)生爆炸,導致張秀春受傷。
?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即組織救援,并用永慶鑄件廠(chǎng)皮卡車(chē)(車(chē)牌號:冀BVC138 )將張秀春送往唐山市工人醫院進(jìn)行搶救。當日10時(shí)左右,張秀春經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
?。ㄈ┦鹿什m報經(jīng)過(guò)。
事故發(fā)生后,王建軍立即電話(huà)向主管安全副廠(chǎng)長(cháng)邱曉慶報告了事故情況。邱曉慶接到事故報告后分別向廠(chǎng)長(cháng)李永彬和施工隊負責人張軍報告了事故情況。張軍接到事故報告后與其合伙人劉賀青立即趕往永慶鑄件廠(chǎng),隨后趕往唐山市工人醫院,在趕往醫院途中張軍、劉賀青接到張秀春經(jīng)搶救無(wú)效死亡的信息。張秀春經(jīng)搶救無(wú)效死亡后,邱曉慶在醫院電話(huà)向李永彬做了報告。事故發(fā)生后,李永彬未向豐潤區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。
三、事故性質(zhì)及原因
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張秀春違反安全規程,將中間包翻倒在存有積水的地面上,致使中間包內殘留鐵水遇地面積水發(fā)生爆炸,導致其死亡。
?。ǘ╅g接原因。
1.張軍、劉賀青維修隊無(wú)任何相關(guān)資質(zhì)私自承攬永慶鑄件廠(chǎng)電爐襯、大包和中間包維修工程。
2.張軍、劉賀青維修隊安全管理和教育培訓不到位,作業(yè)人員未經(jīng)培訓取得特種設備作業(yè)人員資格證私自操作天車(chē),違章作業(yè)。
3.永慶鑄件廠(chǎng)安全管理和教育培訓不到位,未將張軍、劉賀青維修隊納入本企業(yè)安全管理體系,安全管理存在漏洞。未對張軍、劉賀青維修隊工人進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育培訓,導致作業(yè)人員安全知識匱乏,安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素認識不足,自我防范意識差。
4.永慶鑄件廠(chǎng)對外委單位施工資質(zhì)審核把關(guān)不嚴,將電爐、大包和中間包維修工程承包給無(wú)任何施工資質(zhì)的維修隊。
5.豐潤區新軍屯鎮政府和豐潤區安監局未認真履行安全監管職責,安全監管和監督檢查不到位。