一、事故經(jīng)過(guò)

　　某發(fā)電廠(chǎng)4號爐為直吹式制粉系統，配有4臺風(fēng)扇磨煤機（編號配置為13#、14#、15#、16）。事故前制粉系統的13#磨煤機處于檢修狀態(tài)，其余3臺正常運行。運行中，16#風(fēng)扇式磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐工馬某初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，即停止了16#磨煤機的運行，讓司水員進(jìn)行檢查，檢查鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵住，于是將情況匯報班長(cháng)，聯(lián)系電氣運行部門(mén)將其停電，并用防誤罩扣上操作開(kāi)關(guān)把手，聯(lián)系制粉車(chē)間值班人員處理。司水員告知臨時(shí)工姜某和呂某后，2人同意處理。此時(shí)，14#和15#磨煤機還在運行，投一個(gè)油槍助燃，可由于煤濕15#磨煤機突然斷煤，致使4號爐燃燒不穩瞬間正壓,而檢修人員在處理分離器堵塞時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），16#磨煤機沒(méi)有與運行系統隔絕，運行人員沒(méi)有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜某、呂某二人燒成重傷。

　　二、原因分析

　　1、檢修工作無(wú)票作業(yè)，缺少相應安全工作檢查監督機制。嚴重違反《電業(yè)安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定。

　　2、運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，對無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。

　　3、檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開(kāi)工前未采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

　　4、運行人員對檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據本次作業(yè)的危險點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時(shí)，沒(méi)有保護檢修人身安全的意識。

　　三、防范措施

　　1、制定切實(shí)可行的工作票制度，杜絕無(wú)票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

　　2、嚴格執行《電業(yè)安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確是否正確執行，在工作許可時(shí)，“檢修工作開(kāi)始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場(chǎng)檢查安全措施”的規定必須認真執行。

　　3、做好危險點(diǎn)分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施要認真執行。

　　4、加強對臨時(shí)工的安全管理與教育，臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求。