一、事故經(jīng)過(guò)及現場(chǎng)

1999年12月9日，湖南省某雙氧水廠(chǎng)剛剛完成了生產(chǎn)系統檢修，于11時(shí)40分開(kāi)車(chē)生產(chǎn)。12時(shí)10分，雙氧水車(chē)間氫氣過(guò)濾器忽然冒出黑煙。經(jīng)查是氫化釜內的觸媒發(fā)生燃燒，當即該車(chē)間停車(chē)待修。

這邊檢修尚未開(kāi)始，遠離此處30米外的氧氣充裝站于15時(shí)25分突然發(fā)生爆炸。正在作業(yè)的2名工人均被燒傷，其中許某的胸腹燒傷面積達49%以上。

充氧站的主要任務(wù)是把工廠(chǎng)生產(chǎn)出來(lái)的氧氣經(jīng)過(guò)壓氧機抽吸、升壓后裝入高壓氣瓶中，然后向外出售或自用。出事后現場(chǎng)一片狼藉，1#壓氧機分離瓶被炸開(kāi)；從分離瓶出口到1#充氧線(xiàn)左、右操作閥、壓力表、安全放空閥等全被炸爛了；長(cháng)21米的高壓銅管炸開(kāi)7處，斷口呈高溫熔化狀；現場(chǎng)的墻上有火焰噴燒的痕跡；距壓氧機分離瓶爆炸處6米的正面白墻下方還有一大灘來(lái)歷不明的水…….。

根據當時(shí)現場(chǎng)附近人員的講述，他們聽(tīng)到了2次爆炸聲，間隔的時(shí)間很短，先是充氧室，然后是壓氧機房；還看到爆炸時(shí)的紅光；首先從外面趕到現場(chǎng)的人，還注意到出事后的室內彌漫著(zhù)白霧。

當時(shí)誰(shuí)也沒(méi)有想過(guò)，發(fā)生在不同生產(chǎn)系統的這2次爆炸之間有什么聯(lián)系。

二、兩組意見(jiàn)相反

事故發(fā)生后，該廠(chǎng)先后來(lái)了2個(gè)事故調查組，面對同一個(gè)事故和完全相同的事故現場(chǎng)，得出2個(gè)完全相反的結論。

12月10日來(lái)廠(chǎng)調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲組”）一致認定，事故是“違章超壓運行”所造成的“物理性爆炸”。他們要求工廠(chǎng)迅速恢復生產(chǎn)，“考慮設備陳舊，工廠(chǎng)應適當降低系統壓力”。

12月11日來(lái)廠(chǎng)的另一個(gè)調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙組”）卻提出：這很可能是一次“化學(xué)性爆炸”。工廠(chǎng)必須立即停止一切開(kāi)車(chē)準備工作，著(zhù)手查清事故的真正原因，排除隱患。

甲組的理由，爆炸發(fā)生在壓氧機分離瓶出口處到1#充氧閥之間。這正是工人操作的部位，也是系統壓力最高、承壓能力較薄弱處。這里的操作人員曾有過(guò)超壓充裝，提高裝瓶速度的做法。甲組的意見(jiàn)，得到工廠(chǎng)絕大多數人的認同。

乙組的理由，充氧管線(xiàn)內的運行介質(zhì)應是99%以上的氧氣。氧是氧化劑，完全不同于氫氣、甲烷、石油液化氣等可燃性氣體，它的超壓爆炸不會(huì )起火燃燒的，除非這其中混入了可燃物質(zhì)。再說(shuō)超壓爆炸在完全相通的容器或系統里，一旦有了排放口，壓力得到釋放，爆炸就會(huì )停止。不可能象這樣在一根完全相通的高壓銅管上一連炸出了7個(gè)獨立的大洞。

甲組認為，工廠(chǎng)出示的當天電解車(chē)間當班操作分析記錄明明白白的寫(xiě)著(zhù)：送氣時(shí)間11時(shí)40分，氧氣純度99.0%，氫氣純度99.07%。一連3小時(shí)記錄的數據完全一致。報表有分析人員的簽名，而且還有當班調度、電解操作員姓名。報表填寫(xiě)格式完全符合規范。該廠(chǎng)具備了對氣體純度分析檢測裝置，有詳細制度，而且安排專(zhuān)人定時(shí)測定。出事當班分析記錄完整無(wú)缺。氣體純度完全符合國家規定的質(zhì)量標準。

乙組根據出事當班調度員反映，充氧站原來(lái)是抽吸大氧氣囊的氣體（來(lái)自空分制車(chē)間），在15時(shí)20分，轉換抽吸小氧氣囊的氣體（來(lái)自電解水車(chē)間）。轉換之后5分鐘，爆炸就發(fā)生了。所以乙組仍提出了對充裝的氧氣純度的懷疑。

三、無(wú)聲之處勝有聲

當乙組得知，出事后系統尚未進(jìn)行放空置換，仍然保持事故前的原狀，于是要求工廠(chǎng)對系統各個(gè)部位氣體重新取樣分析。

工廠(chǎng)在分析氣樣時(shí)，出現異常的爆炸。氣體取樣瓶炸得粉碎，險些傷人。這引起所有在場(chǎng)人員的警覺(jué)。工廠(chǎng)根據乙組的建議，終止廠(chǎng)內所有人員的工作，全部撤離廠(chǎng)區；取樣氣體分別送往附近兩個(gè)化工企業(yè)做分析。

2個(gè)廠(chǎng)分析結果誤差很小，故取其均值列數據如表：

氧氣瓶號碼 氧氣純度 氣源

948312 98.5% 大氣囊

292727 97.5% 大氣囊

451502 94.2% 大氣囊、小氣囊

713349 82.1% 小氣囊

561142 82.0% 小氣囊

334187 80.9% 小氣囊

小氣囊的剩余氧氣純度為70.6%；

氧氣柜氧氣純度為70.0%；

氫氣柜氣樣氫氣純度為88.0%。

這一串看來(lái)十分枯燥的數字，卻勝過(guò)了辯論的千言萬(wàn)語(yǔ)。誰(shuí)也不用說(shuō)什么，大家心底透亮：眼下的全廠(chǎng)和該廠(chǎng)所在的整個(gè)鎮區已千鈞一發(fā)。生產(chǎn)區4個(gè)300立方米的貯氣柜，數十個(gè)高壓氣瓶……，全部充滿(mǎn)了十分危險的爆炸性混合氣體。一下敲打、一點(diǎn)火花、一次快速的閥門(mén)開(kāi)閉……，都會(huì )引起驚天動(dòng)地的大爆炸！

所謂工人超壓運行，完全是冤枉。爆炸就發(fā)生在他們打開(kāi)閥門(mén)的那一瞬間。爆炸后室內的白霧，白墻下方來(lái)歷不明的大灘水，這都是氫、氧混合爆炸后的產(chǎn)物！

四、提心吊膽排險情

已是夜晚8時(shí)多，全廠(chǎng)各個(gè)系統爆炸性混合氣體安全放空已迫在眉睫，刻不容緩。

該廠(chǎng)首先派人把守進(jìn)入廠(chǎng)區的各個(gè)通道、路口，嚴防有人進(jìn)廠(chǎng)，按照原計劃晶體燒結車(chē)間夜班要開(kāi)車(chē)生產(chǎn)的。盡量動(dòng)員工廠(chǎng)附近居民暫時(shí)撤離。

成立以主管技術(shù)的副廠(chǎng)長(cháng)為首的三人排險小組，深入廠(chǎng)區排險作業(yè)。排險人員著(zhù)裝上要求杜絕化纖品，使用銅質(zhì)工具，工具的工作表面上一律涂上不燃性潤滑劑；排放氣體盡可能慢速，只要維持少量的泄漏就行……

先排除對城鎮居民威脅最大的4個(gè)300立方米氣柜氣體。氣柜氣體放完后，才能進(jìn)行氣囊等其他容器排放。最后才能進(jìn)行高壓氣瓶的排放。

高壓氣瓶的排放，是最讓人擔心的，它雖然不象氣柜爆炸對城鎮居民區危害之大，但對排險作業(yè)人員本身的安全最有威脅。比較其它容器，它處于高壓狀態(tài)，爆炸極限范圍最大，引爆的能量最小，排放速度最難控制。稍有不慎，瓶毀人亡。因此絕對禁止碰撞敲打，要求盡量不搬動(dòng)它們，先排放單獨放置的鋼瓶，后排放集中堆放的鋼瓶。在開(kāi)瓶閥放氣時(shí)，用左手掌捂著(zhù)瓶出口，右手一點(diǎn)一點(diǎn)的旋松開(kāi)瓶閥。當手掌感覺(jué)到有氣體出來(lái)時(shí)，右手立即停止工作。

該廠(chǎng)經(jīng)過(guò)一個(gè)通宵的努力，終于安全的完成所有危險氣體的排放，隨后又進(jìn)行了系統安全置換。

五、刨根問(wèn)底尋原因

大家不約而同的，把目光鎖定在電解水車(chē)間的電解槽上。事發(fā)當時(shí)開(kāi)3臺電解槽，就將這3臺電解槽依次拆開(kāi)檢查。拆2#電解槽時(shí)，發(fā)現有個(gè)別小室隔膜布穿孔。小室隔膜穿孔，對氣體純度的影響不超過(guò)1%。這次事故中，升溫正常后送氣到雙氧水車(chē)間是11時(shí)40分，而氫化釜觸媒燃燒是12時(shí)10分，這說(shuō)明僅半個(gè)小時(shí)密閉的氫氣系統中就已混入了大量的氧?？上М敃r(shí)未找到根本原因，只是停車(chē)了事。如果當時(shí)細心一點(diǎn)，后面的爆炸事故就完全可以避免。

繼續拆至3#槽，發(fā)現該電解槽內所有的電極板兩面全發(fā)黑。正常情況下，電極板只有負極一面發(fā)黑，是它吸附了鈉離子的原因。而現在正極板也黑了，說(shuō)明正極變成了負極。由此推斷，電極板正、負極接反了。經(jīng)現場(chǎng)檢查證明，推斷完全正確。

隨即檢查4#槽，又發(fā)現同樣的情況。

原來(lái)檢修后2臺新改裝的電解槽，正負電極裝反了。這樣本該出氫的，出了氧；本該出氧的，出了氫。這才是系統氫氧大混合的真正原因。

找到了原因，排除了重大隱患，12月13日上午全廠(chǎng)順利恢復了生產(chǎn)。