1986年5月22日，山東省某化肥廠(chǎng)因外供電網(wǎng)停電而檢修，檢修未結束提前拆盲板，導致爆炸，造成4人死亡，5人輕傷的重大事故。

這次趁電網(wǎng)停電機會(huì )進(jìn)行檢修的主要任務(wù)是，合成車(chē)間銅洗再生器更換盤(pán)管。凌晨3時(shí)，系統停車(chē)后，2名操作工根據安全檢修的要求，在銅洗氨回收塔出口閥上加堵了盲板，已與半水煤氣隔絕，并辦好了動(dòng)火證。10時(shí)開(kāi)始動(dòng)火檢修。白天銅洗再生器內檢修工作一直沒(méi)有問(wèn)題，到吃晚飯時(shí)，還有需要焊接等檢修工作沒(méi)完，打算吃完飯再干。19時(shí)器內檢修人員離開(kāi)現場(chǎng)去吃晚飯，此時(shí)，銅洗副工段長(cháng)不了解再生器內動(dòng)火等檢修工作還沒(méi)有完成，就想乘天還沒(méi)黑，快把盲板拆掉，怕天黑后不好干。于是他帶領(lǐng)1名工人把氨吸收塔出口閥上的盲板拆掉了。事先不了解情況，事后又不向有關(guān)人員報告。晚飯后，檢修工回到再生器內繼續進(jìn)行檢修工作，致使22時(shí)15分半水煤氣氣柜充氣放水封開(kāi)車(chē)時(shí)，半水煤氣順回收管線(xiàn)倒入再生器管道，由于閥門(mén)泄漏半水煤氣倒入再生器內，它與空氣混合達到爆炸范圍，通電焊火花而引發(fā)化學(xué)爆炸。氣浪將檢修工人從7m高的平臺上推出墜落，當場(chǎng)死亡3人，經(jīng)搶救無(wú)效死亡1人，另有5人輕傷。

這起事故的直接原因，無(wú)疑是檢修未完提前拆盲板造成的。應該說(shuō)原因和責任都是清楚的。仔細推敲一下，一個(gè)基層生產(chǎn)組織和指揮人員，難道他不知道盲板的作用嗎?難道他不明白提前拆掉盲板的嚴重后果嗎?從他拆盲板的出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，他是怕天黑不好干而搶時(shí)間完成這項工作的。多么好的出發(fā)點(diǎn)!惹出了多么大的災禍!又一次證明安全意識的重要性。其實(shí)，他一個(gè)人的表現，反映的是當時(shí)檢修組織管理的不科學(xué)，基層管理人員的安全觀(guān)念多么的淡漠。

1．沒(méi)有辦“檢修任務(wù)書(shū)”，不可能執行“五同時(shí)”，也使檢修工作一開(kāi)始就處于無(wú)序狀態(tài)。

2．不辦“檢修任務(wù)書(shū)”，致安全措施無(wú)法明確，更不能落實(shí)到人。

3．根據“廠(chǎng)區盲板抽堵作業(yè)安全規程”的規定，檢修需要抽插盲板，生產(chǎn)單位應繪制盲板圖。何時(shí)插、何時(shí)抽應注明條件，并只能由項目負責人指揮這項工作，其他任何人都不得越級指揮。目的就是防止條件不到位和中途條件變化，提前抽、插而發(fā)生事故。如果這一點(diǎn)認真辦了，事故是不可能發(fā)生的。

4．對于分析合格的動(dòng)火場(chǎng)所，在動(dòng)火過(guò)程中也要隨時(shí)進(jìn)行監測，以免情況發(fā)生變化。檢修工吃晚飯時(shí)，盲板被拆除了，盲板后管道內的可燃氣體會(huì )反向擴散到再生器內。這就是情況變化了。吃完晚飯再次動(dòng)火前，如按規定重新分析，就會(huì )發(fā)現再生器內氣體成分的變化，查找原因事故不就避免了嗎?在以后的動(dòng)火過(guò)程中，氣柜充氣、水封放水時(shí)，大量半水煤氣會(huì )倒流入再生器內。如能應用安全儀器隨時(shí)進(jìn)行監控，儀器及時(shí)報警，檢修人員就可以做到及時(shí)閉火，迅速撤離。

5．企業(yè)里凡進(jìn)行一項工作，尤其是檢修工作，首要的組織工作，就是確定一個(gè)合格的項目負責人。這位拆盲板的副工段長(cháng)，不知他是不是這個(gè)項目的負責人，如果是，他是不合格的，他不了解情況就去拆盲板，這樣糊涂怎能當項目負責人?如果他不是項目負責人，自己去拆盲板，只能說(shuō)明他有工作積極性，但說(shuō)明他的安全意識和組織性、紀律性很差。因此，為了防止這樣狀態(tài)的同志一時(shí)糊涂制造出事故，組織檢修時(shí)，安全措施必須落實(shí)。這次在氨洗塔出口加盲板后，可以在盲板把或法蘭上加掛警示牌，以免盲目積極者亂動(dòng)。

設備檢修，尤其是搶修，一定要嚴密組織，認真準備，安全措施要周全落實(shí)，時(shí)間再緊也不要盲目搶進(jìn)度。檢修、尤其是搶修發(fā)生的事故，在單位時(shí)間內頻度最高，傷亡人數最多。設備檢修、特別是搶修工作的安全，應是各單位安全工作重要一環(huán)。