2003年8月19日9時(shí)30分，某煤業(yè)公司11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸特大傷亡事故，造成10人死亡，1人輕傷。

事故發(fā)生后，國家煤礦安全監察局、省委、省政府領(lǐng)導對事故搶救工作做出重要指示。省安全生產(chǎn)監督管理局、省煤礦安全監察局局長(cháng)親臨現場(chǎng)，代表省政府慰問(wèn)遇難者家屬、指導事故搶救工作。省有關(guān)部門(mén)及煤礦安全監察辦事處領(lǐng)導趕至現場(chǎng)指導搶救工作，當地政府對救護善后工作給予了極大支持和幫助。

事故搶救工作結束后，省煤礦安全監察局立即聘請專(zhuān)家組對事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

9月16日，省煤礦安全監察局依照《煤礦安全監察條例》規定，經(jīng)省人民政府同意，成立了以省煤礦安全監察局副局長(cháng)任組長(cháng)，省委企業(yè)工作委員會(huì )、省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故聯(lián)合調查組。

事故聯(lián)合調查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)認定，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議。

一、事故概況

1.事故單位：某煤業(yè)公司。

2.隸屬關(guān)系：省**礦業(yè)集團有限責任公司。

3.事故發(fā)生時(shí)間：2003年8月19日9時(shí)30分。

4.事故發(fā)生地點(diǎn)：11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。

5.事故類(lèi)別：瓦斯爆炸。

6.事故性質(zhì)：責任事故。

7.事故傷亡情況：死亡10人，輕傷1人。

8.直接經(jīng)濟損失：109.38 萬(wàn)元。

二、礦井基本情況

1.公司基本情況

某煤業(yè)公司，前身為**礦務(wù)局**煤礦（國有重點(diǎn)礦）。2001年2月13日，根據國家有關(guān)規定，**煤礦實(shí)施政策性關(guān)閉破產(chǎn)，由**礦務(wù)局****出資145萬(wàn)元購買(mǎi)**煤礦原煤生產(chǎn)區，重組為“某煤業(yè)公司”，并經(jīng)省有關(guān)部門(mén)重新核發(fā)了“三證”(采礦許可證、生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證)。省工商行政管理局正在核發(fā)其工商營(yíng)業(yè)執照。

公司以公司總經(jīng)理為首的領(lǐng)導班子集體向****承包經(jīng)營(yíng)。

公司的安全生產(chǎn)由**礦業(yè)集團實(shí)行統一管理，統一考核，并納入****的統一管理之中。

公司現有員工390余人，下設生產(chǎn)技術(shù)、機電運輸、通風(fēng)安全、財務(wù)勞資、供應銷(xiāo)售部和三個(gè)采煤隊、三個(gè)掘進(jìn)隊、一個(gè)運輸隊、一個(gè)機電隊、一個(gè)機修廠(chǎng)。

2.礦井概況

礦井位于**礦區北端的**井田，呈單斜構造，總含煤層數為10層，煤（巖）層傾角16°－26°。

公司主采IV煤層、IX煤層、X煤層。其中X煤層為復合煤層，上分層煤厚0.2－1.8m,平均厚為1.5 m，下分層煤厚0.4－1.0m，平均厚為0.5 m；X煤老頂為細－中粒砂巖，厚7－27m,平均11m；直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚0－7.5m,平均3.0m，一般隨放頂而垮落；底板為灰黑色的砂質(zhì)泥巖，厚為1.5－35.4 m，平均9.81m。

原礦井設計生產(chǎn)能力為45萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力為21萬(wàn)噸/年，實(shí)際生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年，今年生產(chǎn)計劃安排年產(chǎn)量8萬(wàn)噸。礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓，分上、下兩個(gè)生產(chǎn)水平，一水平標高為＋210m，二水平標高為－100m?，F有22、41兩個(gè)生產(chǎn)采區，11采區為準備采區。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，兩臺主扇型號為：4－7－№11－20B，電機功率為155kw，另一臺功率為115kw。礦井總進(jìn)風(fēng)量1540m3/min,總排風(fēng)量1804m3/min。

2002年瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無(wú)自然發(fā)火現象。

3.事故采區概況

事故發(fā)生在11采區。原**煤礦在該采區開(kāi)拓了部分主體工程，后于80年代初停止施工而封閉。2002年4月公司啟封重新進(jìn)行施工，至事故發(fā)生時(shí)采區已準備出1196工作面，11104工作面正在掘進(jìn)回風(fēng)巷（已掘75 m）。

公司重新施工后，沒(méi)有編制采區設計（原**煤礦11采區設計已丟失），也沒(méi)有編制11104工作面回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)規程，只有一份未經(jīng)審批的安全技術(shù)措施（草稿）。

11采區軌道上山第一、第二甩車(chē)道分別聯(lián)通11采區溜煤上山（回風(fēng)上山），但在兩聯(lián)通巷道內均未設置風(fēng)門(mén)等通風(fēng)設施，另外11采區煤倉與＋210水平運輸大巷和采區溜煤上山聯(lián)通，煤倉下部未安裝斗口門(mén)，上部平臺巷道未設通風(fēng)設施。因此造成采區進(jìn)、回風(fēng)道之間有3條風(fēng)流短路，軌道上山總供風(fēng)量不足。11采區下車(chē)場(chǎng)與采區總回風(fēng)巷的聯(lián)絡(luò )巷內兩座風(fēng)門(mén)未聯(lián)鎖。

發(fā)生事故的11104掘進(jìn)工作面位于采區上部，其回風(fēng)經(jīng)采區溜煤上山下行串入正在作安裝準備的1196工作面，然后再串入1196風(fēng)巷繞道石門(mén)掘進(jìn)工作面，泛風(fēng)經(jīng)1196工作面材料上山下行進(jìn)入11采區總回風(fēng)巷。串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒(méi)有裝設甲烷斷電儀。

7月29日11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通，采區負壓通風(fēng)系統形成，原安裝在11采區軌道上山第二甩道處的局部通風(fēng)機（5.5kw），8月3日更換后(4.4kw)上移到第三甩道以下，公司通安部未及時(shí)調整通風(fēng)系統，也沒(méi)有對新系統的風(fēng)量進(jìn)行正規的測定和分配。事故后經(jīng)模擬實(shí)測風(fēng)量，11104掘進(jìn)工作面的局部通風(fēng)機供風(fēng)量不足。

4.安全監管情況

集團公司內部職能部門(mén)，不定期對公司進(jìn)行安全檢查，安全小分隊每月定期對公司進(jìn)行一次安全檢查，集團公司也行文要求****將公司的安全管理納入全礦的統一管理之中。****安全生產(chǎn)部門(mén)每月對公司進(jìn)行一次安全生產(chǎn)大檢查。公司內部設置了安全生產(chǎn)負責人、安全生產(chǎn)管理部門(mén)、專(zhuān)職安監瓦檢員等等。

2003年7月25日，**煤礦安全監察辦事處對公司11采區1196工作面進(jìn)行了安全監察，提出了六條“一通三防”方面的事故隱患，要求限期整改。

2002年5月14日，公司發(fā)生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故，死亡5人。事故有關(guān)責任人員受到了黨紀政紀處分，其中公司總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理、公司副總經(jīng)理兼總工程師受到了撤職處分，但至“8·19”事故發(fā)生時(shí)，以上3人仍在公司主要負責人的崗位上工作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況

8月19日早班（八點(diǎn)班）， 11采區安排作業(yè)人員共計25人。

11104回風(fēng)巷區域內共有11人作業(yè)。掘一隊9人，其中6人在11104回風(fēng)巷釘道搞文明生產(chǎn)、1人接風(fēng)筒、2人在溜煤上山下部搞修理；機電隊安排一電工到11104回風(fēng)巷檢修電煤鉆；另有安監瓦檢員1人。

掘四隊14人分二組作業(yè)，一組8人由***帶領(lǐng)在1196風(fēng)巷繞道石門(mén)掘進(jìn)工作面作業(yè)；一組6人由***帶領(lǐng)在1196工作面運道安裝溜子。

8時(shí)20分左右，各隊作業(yè)人員下井。

9時(shí)10分左右，掘一隊2人到達作業(yè)地點(diǎn)，先到11采區下部車(chē)場(chǎng)推礦車(chē)，然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后，這2人就沿11溜煤上山往下走，當到達溜煤下山落底處時(shí)，突然感覺(jué)到有一股大風(fēng)從背后吹來(lái)，2人當即推倒在地，1人受傷，1人被撞死，此時(shí)約9時(shí)30分。

與此同時(shí)，正路過(guò)1196工作面運道的掘四隊隊長(cháng)聽(tīng)到類(lèi)似放炮的巨大爆炸聲（他特地看了手表，時(shí)間是9時(shí)30分），緊跟著(zhù)一股強風(fēng)將該隊長(cháng)和1196運道安裝溜子的多人礦帽吹掉。該隊長(cháng)意識到發(fā)生了事故，立即跑到229采區變電所掛電話(huà)向調度室報告，隨后又返回到溜煤下山察看情況，與人一起將受傷的礦工搶救至11采區下車(chē)場(chǎng)。此時(shí)，在1196工作面和1196風(fēng)巷繞道石門(mén)工作的人員也全部撤離井下。

9時(shí)37分，公司調度室接到井下事故電話(huà)，立即向公司領(lǐng)導作了匯報，并通知公司救護隊下井搶救。

9時(shí)50分，公司救護隊下井，救護隊員行至11采區下車(chē)場(chǎng)遇到隊長(cháng)等人，確定是發(fā)生瓦斯爆炸，立即向公司調度室作了匯報，公司調度室隨即向****調度室作了報告。

10時(shí)35分，**礦業(yè)集團調度室接到****調度室打來(lái)的事故電話(huà)，立即向集團公司領(lǐng)導匯報，并通知救護隊出發(fā)搶險。集團公司領(lǐng)導當即趕赴事故現場(chǎng)，成立搶救指揮部組織搶險。

10時(shí)40分，集團公司救護隊趕赴事故現場(chǎng)。

11時(shí)30分，集團公司救護隊在11軌道上山第一甩車(chē)道發(fā)現一名遇難者并將其運走。越往里偵察，瓦斯與一氧化碳濃度越高，到第三甩車(chē)道下10m左右處一氧化碳濃度達7900ppm、瓦斯濃度為6%。11104回風(fēng)巷和溜煤上山接口處，巷道垮落嚴重(平距約20m，高度約8m)且有繼續冒落的危險。

18時(shí)，救護隊按指令完善通風(fēng)設施，安裝局部通風(fēng)機，排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。

20日16時(shí)，救護隊員從垮落區上部空頂處進(jìn)入11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，發(fā)現9名遇難人員。

20日23時(shí)，按指揮部命令，救護隊將遇難人員運至下車(chē)場(chǎng)。

22日2時(shí)40分，遇難人員全部搬運出井，搶救工作結束。

本次事故共死亡10人，傷1人。

四、事故原因分析

經(jīng)專(zhuān)家技術(shù)鑒定、事故聯(lián)合調查組下井現場(chǎng)勘察和組織人員對事故采區進(jìn)行事故前通風(fēng)系統狀況的模擬試驗，綜合調查問(wèn)話(huà)筆錄等有關(guān)證據材料，認定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面當頭退后13m處。事故原因如下：

㈠直接原因

1.瓦斯積聚原因

①11采區通風(fēng)系統不完善。11采區煤倉、11軌道上山第一、第二甩車(chē)道在與回風(fēng)系統聯(lián)通的三處巷道內均未設置風(fēng)門(mén)等通風(fēng)設施，造成三處新鮮風(fēng)流短路；11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面與11溜煤上山貫通后，未及時(shí)調整通風(fēng)系統。造成了11軌道上山全風(fēng)壓供風(fēng)不足（計算最小需風(fēng)量為157m3/min，實(shí)際全風(fēng)壓供風(fēng)量只有72m3/min）。

②巷道空頂嚴重，空頂處局部瓦斯積聚。11104風(fēng)巷從當頭退后20m范圍內，巷道空頂嚴重，最大空頂2.1m，最大斷面9.2m2（設計高度為2m、斷面為4.2m2），因局扇供風(fēng)不足（50 m3/min）導致11104風(fēng)巷風(fēng)速過(guò)低（0.09m/s），不能有效排放瓦斯，造成巷道空頂處局部瓦斯積聚。

③局部通風(fēng)管理不到位。11104回風(fēng)巷與溜煤上山貫通后，局部通風(fēng)機上移安裝地點(diǎn)全風(fēng)壓供風(fēng)量小于局部通風(fēng)機的吸風(fēng)量，造成局部通風(fēng)機供風(fēng)不足，風(fēng)筒出口風(fēng)量?。ㄔO計需風(fēng)量80m3/min，實(shí)際風(fēng)量40—60m3/min），且11104風(fēng)巷掘進(jìn)工作面風(fēng)筒口距工作面當頭距離達9m，不能有效排除工作面當頭瓦斯，引起局部瓦斯積聚。

2.引爆火源

11104風(fēng)巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合保護裝置，在當班電工檢修電煤鉆插銷(xiāo)和開(kāi)關(guān)時(shí)，值班長(cháng)帶電操作失爆的電煤鉆插銷(xiāo)，產(chǎn)生電火花，是本次瓦斯爆炸的火源。

綜上所述，本次事故發(fā)生的直接原因是：在11104回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面迎頭20m內空頂高1-2m，長(cháng)期積聚有高濃度瓦斯；事故上班風(fēng)筒落后9m，加上當頭供風(fēng)風(fēng)量不足，造成了當頭瓦斯積聚。早班接風(fēng)筒作業(yè)過(guò)程中風(fēng)流從接口處吹出并變向，將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出，同時(shí)風(fēng)筒風(fēng)流也將當頭瓦斯排出，使掘進(jìn)當頭回風(fēng)流中的瓦斯濃度達到爆炸界限，并遇正在帶電操作電煤鉆插銷(xiāo)時(shí)產(chǎn)生的電火花，引起局部瓦斯爆炸。

㈡間接原因

1.安全管理體制不健全。公司自成立以來(lái)，集團公司、****、公司三方在安全管理上沒(méi)有理順其關(guān)系、明確其職責，沒(méi)有建立與之相適應的安全管理機制。集團公司雖然要求****將公司的安全管理納入全礦的統一管理之中，但沒(méi)有明確具體的工作要求和考核辦法。****沒(méi)有認真履行對公司的安全管理職責，以包代管。公司安全生產(chǎn)責任制和部門(mén)業(yè)務(wù)保安制不落實(shí)。

2.現場(chǎng)管理混亂。一是11采區溜煤上山與11104回風(fēng)巷貫通后，未及時(shí)調整通風(fēng)系統，未按《規程》要求測定11采區風(fēng)量，通風(fēng)報表數據失實(shí)。二是頂板管理差，巷道冒落超高，沒(méi)有及時(shí)支護，造成巷道空頂嚴重。三是瓦斯檢查制度不落實(shí)，工程技術(shù)人員、管理人員、班長(cháng)、流動(dòng)電鉗工下井都沒(méi)有攜帶便攜式甲烷檢測儀，致使瓦斯超限未能及時(shí)發(fā)現。

3.技術(shù)管理不到位。公司沒(méi)有編制《2003年礦井災害預防與處理計劃》，11采區無(wú)設計，11104風(fēng)巷掘進(jìn)無(wú)作業(yè)規程。

4.沒(méi)有認真吸取事故教訓。2002年5月14日，公司發(fā)生了一起瓦斯爆炸重大事故，但集團公司、****、公司沒(méi)有認真吸取事故教訓，沒(méi)有積極采取措施整改事故隱患。對事故有關(guān)責任人沒(méi)有落實(shí)黨紀、政紀處分，特別是2002年12月11日，****組織選舉，使受撤職處分的事故責任人繼續擔任公司主要負責人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條的規定。

5.安全投入不足。公司安全投入不足，沒(méi)有裝備便攜式甲烷檢測儀，掘進(jìn)工作面沒(méi)有裝備甲烷傳感器，被串聯(lián)工作面的風(fēng)流中沒(méi)有裝設甲烷斷電儀，掘進(jìn)工作面沒(méi)有安裝電煤鉆綜合保護裝置。集團公司和****對公司的年度安全投入計劃既沒(méi)有審定，也未督促其落實(shí)。

6.安全教育培訓不到位，職工違章作業(yè)現象嚴重。事故當班值班長(cháng)、電工違章帶電檢修電煤鉆，安監瓦檢員沒(méi)有及時(shí)檢測瓦斯及時(shí)發(fā)現作業(yè)地點(diǎn)瓦斯超限。

五、防范措施

1.**礦業(yè)集團要認真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國辦發(fā)58號、60號、國辦明電36號文件精神，依法理順破產(chǎn)重組企業(yè)的安全管理體制，明確礦業(yè)集團、直屬礦、重組公司三者之間的安全管理關(guān)系，建立相應的約束機制，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。各礦與承包單位簽訂合同時(shí)，應簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對安全生產(chǎn)工作實(shí)行統一協(xié)調、統一管理，防止以包代管。同時(shí)建立礦業(yè)集團安全監察員派駐制度，強化日常安全檢查和監督，及時(shí)發(fā)現和排除隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.舉一反三，在全公司范圍內，全面開(kāi)展安全治理整頓。集團公司要認真吸取“8·19”事故的慘痛教訓，結合當前存在的不安全因素，開(kāi)展安全大反思活動(dòng)，深挖思想，找出差距，采取對策，全面開(kāi)展安全治理整頓。各單位主要領(lǐng)導帶隊組織地毯式的安全大檢查，排查井下重大事故隱患，特別是“一通三防”方面的隱患，要堅決采取果斷措施，及時(shí)消除。凡通風(fēng)系統不合理、通風(fēng)設施不全、局部通風(fēng)管理混亂、瓦斯超限、超通風(fēng)能力生產(chǎn)、安全監測儀器儀表配備達不到《煤礦安全規程》規定的、有失爆設備的礦井一律停產(chǎn)整頓，堅決扭轉現場(chǎng)管理的混亂局面。

3.礦業(yè)集團及所屬單位各職能部門(mén)要認真履行職責，堅定不移地貫徹、落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規和有關(guān)規定，強化安全生產(chǎn)責任，不斷完善管理制度，加強監督檢查和業(yè)務(wù)保安，及時(shí)發(fā)現并消除隱患。進(jìn)一步加強崗位安全責任制管理，對工作中發(fā)現的問(wèn)題按照各自的職責進(jìn)行處理。建立檢查責任追究制度，堅持誰(shuí)檢查，誰(shuí)負責的原則，對把關(guān)不嚴的檢查人員，因檢查過(guò)錯發(fā)生重大事故的人員要負連帶責任。堅決杜絕安全工作中不負責任、敷衍了事的現象。

4.認真貫徹落實(shí)煤礦安全監察機構的安全監察指令。對煤礦安全監察機構下達的事故批復意見(jiàn)，要一絲不茍地貫徹執行，因事故受撤職處分的責任人要堅決處理到位，決不姑息遷就。對煤礦安全監察機構提出的安全監察意見(jiàn)，必須督促各煤礦按要求整改到位。