武漢市黃陂區祁家灣街“9·18”煙花爆炸事故調查報告

湖北省經(jīng)濟貿易委員會(huì )：
　　2001年9月18日上午11時(shí)20分，武漢市黃陂區祁家灣街已被明令取締的保平煙花廠(chǎng)業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房?jì)?，非法生產(chǎn)煙花時(shí)發(fā)生爆炸事故，當場(chǎng)死亡3人，2人重傷經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，1人輕傷。
　　事故發(fā)生后，省、市、區領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)負責人立即趕赴事故現場(chǎng)，市政府李濤副市長(cháng)親自布置事故調查和事故善后工作。根據國家有關(guān)規定，受省經(jīng)貿委委托，由武漢市安辦、市經(jīng)委、市監察局、市總工會(huì )、市公安局以及黃陂區相應部門(mén)組成了事故調查組，對事故的經(jīng)過(guò)、原因、責任等進(jìn)行了調查取證，分析研究，現將調查情況報告如下：

　　一、基本情況
　　業(yè)主張正保(男，44歲，祁家灣街張崗灣人)與其妻高群娣(38歲)于1999年初經(jīng)該村支部書(shū)記左九洲同意借用閑置的張崗小學(xué)籌備建廠(chǎng)，投資10萬(wàn)元。于當年10月生產(chǎn)煙花。由于該廠(chǎng)距離居民區太近，廠(chǎng)房簡(jiǎn)陋，不符合辦廠(chǎng)條件，被黃陂區公安分局治安科勒令停產(chǎn)。按照市、區政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)(作坊)的要求，2000年6月業(yè)主張正保將生產(chǎn)場(chǎng)地搬遷至原送店中學(xué)內。經(jīng)過(guò)整頓后，2000年12月28日該廠(chǎng)經(jīng)區鄉鎮企業(yè)局、輕工局、工商局、質(zhì)監局、氣象局、公安分局審核并上報，2000年12月28日由市公安局治安處核發(fā)了《爆炸物品安全生產(chǎn)許可證》，但沒(méi)有領(lǐng)取工商營(yíng)業(yè)執照。
　　今年以來(lái)黃陂區委、區政府根據市委、市政府清理整頓煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的工作要求，特別是6月14日王市長(cháng)要求取消煙花爆竹生產(chǎn)的批示精神，組織有關(guān)部門(mén)做了大量工作。黃陂區公安分局治安科會(huì )同祁家灣街派出所先后于6月9日、6月19日、7月30日和8月10日對該廠(chǎng)下達了停產(chǎn)通知書(shū)。9月10日，市公安局治安處三大隊會(huì )同區公安分局治安科將該廠(chǎng)生產(chǎn)許可證收回，并銷(xiāo)毀了配好的l0kg藥品原料，封存了查出的原材料，并于次日對封存的原材料予以扣押。

　　二、事故經(jīng)過(guò)
　　業(yè)主張正保為了收回辦廠(chǎng)投資的70余萬(wàn)元資金，于9月12日至14日將隱藏在原廠(chǎng)址的部分煙花原材料800余公斤(購物渠道見(jiàn)取證材料)雇請吳東梅等6人轉運到附近上胡村廢棄的空房?jì)冗M(jìn)行非法生產(chǎn)。9月18日早晨6時(shí)許起，工人吳春華、劉建輝、王繼賢、余剛華、張林、張銀等人開(kāi)始在作坊內進(jìn)行制藥生產(chǎn)，由吳春華配藥，其他人搖藥、噴水。上午10時(shí)30分至11時(shí)，劉建輝、張林、張銀先后離開(kāi)，11時(shí)10分左右，職工羅正華乘高雪峰開(kāi)的“麻木車(chē)”從原廠(chǎng)址到現場(chǎng)(約300m)拖運做好的成品藥。2人到達后，約5min發(fā)生爆炸。吳春華、高雪峰、羅正華3人當場(chǎng)死亡，王繼賢、余剛華2人重傷，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，湯四毛輕傷。

　　三、原因分析
　　根據《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》，事故調查組對調查取證的情況進(jìn)行了綜合分析，認為造成此次事故的原因有：
　　(1)業(yè)主張正保無(wú)視法律法規，在未取得工商營(yíng)業(yè)執照并被公安部門(mén)收繳其生產(chǎn)許可證后，秘密轉移生產(chǎn)地點(diǎn)繼續組織非法生產(chǎn)，是造成此次事故的直接原因。
　　(2)黃陂區有關(guān)職能部門(mén)對取締煙花爆竹生產(chǎn)的長(cháng)期性、艱巨性、隱蔽性、復雜性認識不足，對取締煙花爆竹生產(chǎn)工作落實(shí)不力，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有落實(shí)到位，是造成此次事故的重要原因。
　　(3)黃陂區祁家灣街有關(guān)管理部門(mén)對落實(shí)市區兩級政府取締煙花爆竹生產(chǎn)工作貫徹不力，對轄區內的煙花生產(chǎn)企業(yè)情況了解不詳細、工作不深人，致使取締收繳工作不徹底，是造成這次事故的又一重要原因。
　　(4)黃陂區祁家灣街上胡村領(lǐng)導從小集體利益出發(fā)，對保平煙花廠(chǎng)的非法生產(chǎn)未能及時(shí)制止，是造成這次事故的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)
　　根據事故調查所確認的事實(shí)，通過(guò)對直接原因和間接原因的分析，調查組認為：這是在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過(guò)程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn)，有關(guān)職能部門(mén)監管不力，有關(guān)責任人工作失職所造成的一起重大的責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
　　(1)業(yè)主張正保是非法生產(chǎn)的組織者，私藏炸藥，對此次事故負有直接責任。吳春華、王繼賢、余剛華、高雪峰、羅正華、張林、劉建輝參與非法生產(chǎn)，負有主要責任。業(yè)主張正保其行為涉嫌非法制造、儲存爆炸物品罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。張林、劉建輝的行為涉嫌非法制造爆炸物品罪，建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。吳春華、高雪峰、羅正華、王繼賢、余剛華等5人已在事故中死亡，不再追究其責任。
　　(2)祁家灣街經(jīng)委副主任何香庭(男，55歲，中共黨員)，既是街道經(jīng)委分管企業(yè)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，又是街道煙花爆竹專(zhuān)項治理領(lǐng)導小組的成員，對取締非法生產(chǎn)煙花爆竹工作的長(cháng)期性、復雜性缺乏足夠的思想認識，監管不力，對保平煙花廠(chǎng)私自轉移生產(chǎn)場(chǎng)地非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時(shí)發(fā)現，對本次事故負有領(lǐng)導管理責任。根據國家有關(guān)規定，建議給予何香庭同志行政警告處分。
　　(3)祁家灣街送店工作組副組長(cháng)張效志(男，48歲，中共黨員)，既是分片工作組分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，又是街道駐上胡村的干部，抓安全工作落實(shí)不力，工作作風(fēng)不深入，對保平煙花廠(chǎng)私藏炸藥、私自轉移生產(chǎn)場(chǎng)地、非法生產(chǎn)存在的重大安全隱患未能及時(shí)發(fā)現，對本次事故負有領(lǐng)導管理責任。根據國家有關(guān)規定，建議給予張效志同志行政警告處分。
　　(4)祁家灣上胡村黨支部書(shū)記汪家云(男，59歲)作為村安全生產(chǎn)的主要負責人，安全意識不強，沒(méi)有認真履行職責，對保平煙花廠(chǎng)私自轉移生產(chǎn)場(chǎng)地，在本村從事非法生產(chǎn)活動(dòng)未能及時(shí)發(fā)現和制止，對本次事故負有直接的領(lǐng)導和管理責任。根據中國共產(chǎn)黨紀律處分條例，建議給予汪家云同志黨內嚴重警告處分。
　　(5)黃陂公安分局治安科長(cháng)顏昌煥(男，55歲，中共黨員，副處級)，主管全區危爆物品管理工作，對煙花爆竹安全管理工作落實(shí)不夠，對保平煙花廠(chǎng)非法購買(mǎi)、制造、儲存爆炸物品監管不嚴，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規定，建議給予顏昌煥同志行政警告處分。
　　(6)黃陂公安分局祁家灣派出所所長(cháng)王保國(男，40歲，中共黨員)，工作作風(fēng)不深人，監管不嚴，對轄區內非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規定，建議給予王保國同志行政警告處分。
　　(7)黃陂公安分局祁家灣街派出所副所長(cháng)蔡樣生(男，46歲，中共黨員)，分管治安工作，工作作風(fēng)不深人，對轄區內非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患監管不嚴，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規定，建議給予蔡樣生同志行政記過(guò)處分。
　　(8)黃陂公安分局祁家灣街派出所管段民警陳偉(男，26歲，共青團員)，工作責任心不強，對保平煙花廠(chǎng)非法生產(chǎn)爆炸物品及存在的嚴重隱患查處不力，工作失職。根據《中華人民共和國人民警察法》的有關(guān)規定，建議給陳偉同志行政記過(guò)處分。
　　(9)責成黃陂區委、區政府向市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、整改措施
　　(1)加大安全生產(chǎn)宣傳力度，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作的認識。各級政府、各單位要以江總書(shū)記“三個(gè)代表”的重要思想為指導，提高對安全生產(chǎn)工作重要性和緊迫性的認識。進(jìn)一步認真學(xué)習和落實(shí)江總書(shū)記等中央領(lǐng)導同志關(guān)于對安全生產(chǎn)工作的一系列批示。廣泛宣傳國家關(guān)于加強易燃易爆物品管理方面的有關(guān)規定，使廣大人民群眾知法守法、依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。
　　(2)加大清查、取締和處罰力度。清查取締非法生產(chǎn)煙花爆竹是一項艱巨的工作，要常抓不懈。在清查中，對非法制造、銷(xiāo)售、儲存、運輸、郵寄的爆炸物品一律收繳；對非法生產(chǎn)、加工煙花爆竹的作坊堅決取締，其生產(chǎn)設備、生產(chǎn)工具、成品、半成品和原料一律收繳。在清查過(guò)程中，發(fā)現一起，查處一起。加強煙花爆竹市場(chǎng)管理，嚴格控制零售點(diǎn)。公安、工商、供銷(xiāo)社等職能部門(mén)，對非法經(jīng)營(yíng)的堅決取締。
　　(3)加大群眾舉報、監督力度。為確保取締工作不留死角，采取設立舉報電話(huà)、建立監督網(wǎng)絡(luò )等多種形式，發(fā)動(dòng)和鼓勵人民群眾及時(shí)舉報非法生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)煙花爆竹者。
　　(4)明確職責，加大日常監督管理力度。一是繼續堅持“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”和屬地管理的原則。二是認真落實(shí)責任制。各區、各街鄉鎮(場(chǎng))、各單位、各職能部門(mén)之間要相互配合、協(xié)調動(dòng)作、充分履行各自的職責，依法行政，抓好日常監督和管理工作。三是嚴格執行重特大安全生產(chǎn)事故責任追究制度，進(jìn)一步強化各級領(lǐng)導的責任意識。
　　(5)舉一反三，進(jìn)一步加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，加大安全檢查和隱患整改力度。祁家灣街保平煙花廠(chǎng)“9·18”非法生產(chǎn)煙花爆炸事故的教訓是深刻的，全市務(wù)必以此為戒，把安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。第一，加強對此項工作的領(lǐng)導，建立健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )。第二，全市的區、鄉及有關(guān)部門(mén)定期或不定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，聽(tīng)取本地區、本部門(mén)安全生產(chǎn)工作情況匯報。具體研究和部署安全生產(chǎn)工作。第三，扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)檢查，把文件、會(huì )議精神落實(shí)到實(shí)際工作中。對檢查中發(fā)現的事故隱患能整改的及時(shí)整改，對一時(shí)不具備條件整改的，人盯死守，實(shí)行有效監控。

　　　　　　武漢“9·18”煙花爆炸事故調查組
　　　　　　　　　　　　2001年元月8日