某化工廠(chǎng)，因工藝設備裝置存在嚴重缺陷，加之操作人員操作不當，導致放空除油器被炸毀的重大事故的發(fā)生。

一、事故經(jīng)過(guò)

2002年12月24日晚20:10，某廠(chǎng)高壓車(chē)間操作工接生產(chǎn)調度指令，開(kāi)２臺高壓機6放閥減壓，操作工立即將２號、４號機放回閥改為對天放空，并迅速打開(kāi)2機6放閥。隨后，又接生產(chǎn)調度指令，停1臺高壓機。當班班長(cháng)彭某即準備停６號機，當走到４號機處發(fā)現7段壓力已漲到34ＭPa，馬上打開(kāi)該機7放閥。在放空過(guò)程中，7段壓力繼續快速漲到36ＭPa，安全閥起跳，同時(shí)，４號、５號、６號機放空除油器發(fā)生爆炸。彭某一邊指揮操作工張某和萬(wàn)某停機卸壓，一邊急速趕到配電室請求電工拉閘斷電，并打緊急電話(huà)通知全廠(chǎng)停車(chē)。爆炸引起大火，后經(jīng)相繼趕來(lái)的各崗位操作人員和市消防隊奮力撲救，大火被撲滅?？墒?，處于爆炸著(zhù)火上方的１號、２號、３號高壓機電源電纜和儀表線(xiàn)路被嚴重燒毀，造成了重大的經(jīng)濟損失。

二、事故發(fā)生原因

1． 生產(chǎn)調度協(xié)調不力
19:00時(shí)發(fā)現甲醇合成塔溫度跑高，一味地要求操作工加大循環(huán)量，但未采取必要的有效措施，制止事態(tài)擴大。反而促成了氨合成崗位微量迅猛上漲，這時(shí)才慌忙指令操作人員關(guān)閉系統進(jìn)口補入閥，導致前段憋壓超壓，是爆炸事故發(fā)生的主要原因。

２．氨合成崗位操作工處理不當
在發(fā)現微量跑高關(guān)閉系統進(jìn)口補入閥切氣前，沒(méi)有及時(shí)與高壓崗位聯(lián)系，在發(fā)現進(jìn)口壓力上漲到34ＭPa，仍未采取本崗位放空減壓的措施，導致高壓機7段壓力猛烈上漲至36ＭPa，使前段崗位處理不及，是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)直接原因。

３．甲醇合成崗位操作工工藝調節處理失誤
在發(fā)現甲醇合成塔溫度跑高，加大循環(huán)量仍不能控制時(shí)，操作工錯誤地開(kāi)啟開(kāi)大近路閥，導致銅洗崗位負荷過(guò)重，而造成氨合成崗位微量迅猛上漲，是發(fā)生爆炸事故的另一個(gè)直接原因。

４．儀表不準
變換崗位操作工在控制一氧化碳指標時(shí)，一味地相信儀表，而一再拖延處理最佳時(shí)機。造成甲醇合成循環(huán)量增大，循環(huán)時(shí)間拖長(cháng)，最終導致銅洗崗位吃不消，氨合成崗位微量跑高，是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)重要原因。

５．高壓崗位操作工處理不當
當生產(chǎn)調度指令打開(kāi)2機6放閥，再開(kāi)7放閥減壓時(shí)，沒(méi)有引起高度重視，一味地加大放空量，忽視了本崗位的工藝缺陷，也是發(fā)生爆炸事故的一個(gè)重要原因。

６．工藝裝置、設備安裝有缺陷
３臺高壓機共用1根（Φ159mm）放空管，共用1臺放空除油器，在放空總管４號機的一端至對天放空管中間，設置了1臺Φ［1200×8×1600］mm的簡(jiǎn)易鐵罐，避免放空時(shí)油水噴灑向天空，而污染周?chē)脑O備和環(huán)境。高壓機6放13.5ＭPa、7放32ＭPa，3處高壓高流速氣體一下子都集中在一根放空管和一臺除油器內，如何承受得起？除油器是起緩沖分離油水作用的，不堪負重而爆炸，發(fā)生爆炸是必然的。

三、事故教訓及應采取的預防措施

除油器爆炸事故發(fā)生后，該廠(chǎng)組織生產(chǎn)、設備、安技部門(mén)以及生產(chǎn)車(chē)間，坐下來(lái)平心靜氣地對事故進(jìn)行了認真細致的分析，總結事故教訓，制訂出以下切實(shí)可行的防范措施：

１. 恢復放空除油器裝置
在１號、２號、３號、４號、５號、６號機放空支管上，分別增設安裝了一根Φ108mm的單獨放空管。正常生產(chǎn)時(shí)，放空氣進(jìn)行回收；規定在遇到倒、停機或緊急卸壓時(shí)，必須分別打開(kāi)分支放空閥，關(guān)閉回收閥；避免多機同時(shí)放空時(shí)，高速放空氣體集聚一根放空管內而放不贏(yíng)，從源頭上消除憋壓超壓因素。

２. 恢復崗位與崗位之間的電鈴聯(lián)系信號
因以前各崗位安裝了電話(huà)而取消了電鈴，造成了崗位與調度室、崗位與崗位之間通訊聯(lián)系不暢，拖延了遇到生產(chǎn)突發(fā)事件及時(shí)處理的時(shí)間。責成儀表車(chē)間，重新恢復電鈴聯(lián)系裝置和超壓報警裝置，給操作工提供安全操作和超壓自行放空的方便。

３. 把誤差大、不靈敏的儀表統統換掉
對在用儀表每天校驗一次，確保儀表的反應靈敏度。儀表是生產(chǎn)工藝裝置的窗口，是操作人員的眼睛，必須保證時(shí)刻處在高精的靈敏度。

４. 整頓生產(chǎn)指揮系統
開(kāi)停機權力劃歸各生產(chǎn)車(chē)間和生產(chǎn)崗位，各生產(chǎn)車(chē)間和生產(chǎn)崗位可根據生產(chǎn)工藝裝置運行狀況，有權自行調節和處理。生產(chǎn)調度只負責生產(chǎn)協(xié)調、綜合調節和工藝平衡，讓權于生產(chǎn)車(chē)間、崗位，避免眉毛胡子一把抓的被動(dòng)生產(chǎn)局面出現。

５. 安技部門(mén)加強管理
加大對生產(chǎn)現場(chǎng)、壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件的監控管理，嚴禁壓容管道、生產(chǎn)裝置超溫超壓運行。加強生產(chǎn)系統的巡回檢查、監督監察，發(fā)現隱患及時(shí)督促生產(chǎn)車(chē)間、生產(chǎn)崗位整改，有權對存在隱患的壓容管道、生產(chǎn)裝置、安全附件，責令其停用檢修，不適應生產(chǎn)的工藝因素，及時(shí)糾正。從源頭上消除生產(chǎn)中不安全因素的存在。

６. 加強培訓
加大對生產(chǎn)操作人員和生產(chǎn)管理人員的安全技術(shù)培訓，持久地開(kāi)展反違章糾查和事故反思教育，增強職工的安全意識，提高職工預防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。


----摘自《勞動(dòng)保護》2004年第10期